内脏利什曼病

(一)发病原因

引起内脏利什曼病的病原体是杜氏利什曼原虫指名亚种，杜氏利什曼原虫婴儿亚种和杜氏利什曼原虫恰氏亚种，也有学者认为这三种均是独立的虫种，近来也有报告热带利什曼原虫(L.tropica)偶也可引起内脏利什曼病，利什曼病原虫的生活史包括前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)(以前称利朵体)两期，前者见于白蛉体内及培养基内，后者见于哺乳动物宿主体内，前鞭毛体呈锥形，前端较宽，后端较尖细，大小为15～25μm×1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部顶端伸出体外，核位于中央，动基体位于前部，无鞭毛体呈椭圆形，大小为2.9～5.7μm×1.8～4.0μm，内有核及动基体，当白蛉叮咬时，病人或储存宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，转化为前鞭毛体，经7天左右的发育和繁殖后，前鞭毛体进入白蛉喙部，此时白蛉如再叮咬人或其他动物宿主时，前鞭毛体进入其体内，为吞噬细胞所吞噬，转变为无鞭毛体并进行繁殖，且被带至网状内皮系统各器官继续繁殖，各种利什曼原虫的形态除大小外，并无明显差异，只能依据同工酶电泳和DNA分析等方法来鉴别虫种。

(二)发病机制

当杜氏利什曼原虫前鞭毛体自白蛉喙部进入人体后，即为宿主的吞噬细胞所吞噬，前鞭毛体表膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)则可激活补体，使C3沉着在虫体表面，并通过CR3 (C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞，而使之被吞噬，前鞭毛体转变为无鞭毛体，并在巨噬细胞内繁殖，直至将吞噬细胞胀破，无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，并继续繁殖，网状内皮系统大量增生，导致淋巴结肿大和肝，脾肿大。

病理学变化主要为肝大，枯氏细胞增生，胞浆内充满大量无鞭毛体，常有浆细胞浸润，脾肿大，髓索中有大量吞噬细胞和网织细胞增生，并有浆细胞浸润，窦内皮细胞增生，吞噬细胞内有大量无鞭毛体，脾小结数量明显减少，结构不清，且显著萎缩，中央动脉周围淋巴鞘胸腺依赖区内小淋巴细胞几乎全部丧失，各类血细胞的减少与脾功能亢进有关。

1.潜伏期

本病的潜伏期为3～3.5月，有的可达5.5个月或更长。

2.临床症状与体征

本病常见的症状有发热，典型者呈双峰热型，也可呈弛张热型或稽留热型，常伴有出汗，疲乏，全身不适及无力，全身淋巴结轻度肿大及肝，脾肿大，后者尤为明显，有时皮肤可出现斑丘疹，红斑或色素减退斑，刮片可找到无鞭毛体，皮疹也可在治疗后出现，后者则称为黑热病后皮肤利什曼病(PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis)，末梢血液白细胞明显减少，继之出现贫血，鼻出血，齿龈出血或皮肤瘀点，感染较重的患者面部，四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，因而本病也被称为黑热病。

3.临床类型

李宗恩及钟惠澜(1935)将本病的早期临床表现分为以下临床类型：

(1)结核型：缓慢发病，午后发热，盗汗，咳嗽，食欲缺乏，常被误诊为肺结核。

(2)伤寒型：约有1/3的病例先有发热，头痛等症状，继之体温上升至39～40℃，持续不退，并有便秘和腹胀，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，很类似伤寒病。

(3)波浪热型：有时患者热型呈波浪状，出汗多，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，类似布氏杆菌病，但无关节疼痛。

(4)疟疾型：发冷，发热及出汗，类似疟疾之发作，可每日或间日发作一次，一般只连续2～3天，但也可持续数周。

(5)双峰热型：约1/3的早期病例呈双峰热型，即24h内体温有两次升降，一次在清晨，另一次在午后或夜间。

(6)呼吸道感染型：不少病例的初期症状类似上呼吸道感染，其中有些病例可类似流感。

(7)胃肠型：常见于儿童，表现为胃肠道不适，轻度腹泻，便秘，腹痛等。

患者末梢血液白细胞数及粒细胞减少，继之血小板数及红细胞数也均下降，血浆中球蛋白量明显增多，故球蛋白水试验也呈阳性，麝香草酚浊度试验也阳性，血沉增快。

1.血清免疫学检查

常用的有直接凝集试验(DAT)，补体结合试验(CFT)，间接荧光抗体技术(IFAT)及酶联免疫吸附试验(ELISA)，其中以DAT，IFAT及ELISA较为敏感，ELISA与麻风患者有交叉反应，血清循环抗原(CAg)的检测对本病的早期诊断和疗效考核具有重要价值。

2.分子生物学检查

以PCR检测患者体内利什曼原虫的KDNA，其有特异性与敏感性均高，且可有早期诊断与考核疗效的价值。

晚期脾功能亢进，B超显示肝，脾大。

诊断

本病的诊断主要依据：

1.流行病学史

来自流行区的长期发热患者，均应考虑本病的可能性。

2.临床表现

长期发热，肝脾肿大，并伴有末梢血液白细胞数减少及血浆球蛋白明显增高者，应疑及本病而作进一步检查。

3.血清免疫学或分子生物学检查阳性。

4.寄生虫学检查 患者骨髓涂片中找到利什曼原虫无鞭毛体是确诊本病的主要依据，在临床疑似病例而骨髓涂片阴性时，可作脾穿刺涂片检查，其阳性率较骨髓穿刺为高。

鉴别诊断

本病应与结核病(常有肺部或其他部位的结核病灶，抗结核治疗有效)，伤寒(相对缓脉，中毒症状明显，肥达反应阳性，血培养阳性)，布氏杆菌病(有牛，羊，猪等家畜的接触史，头痛明显，关节疼痛，血清布氏杆菌凝集试验阳性)等病相鉴别。

肺炎多见于儿童病例，预后较差，成人病例常可见到急性粒细胞缺乏症，如不及时治疗，多在2周内死亡，走马疳或坏死性口腔炎是很严重的并发症，由于抗生素的广泛应用，现已甚为罕见。

(1)消除传染源：在流行区使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。普查普治病人，发现感染者及时治疗。　　

(2)消除传播媒介：在流行区喷洒杀虫剂(如用敌敌畏、敌百虫)消灭白蛉，在白蛉季节可用2.5%溴氰菊酯药浴或喷淋狗体(每只狗用2-3克)。　　

(3)个人防护：在白蛉季节使用蚊帐，注意室内环境卫生，如发现有白蛉应及时灭虫。外出作业应注意防护，在皮肤裸露处涂擦驱避剂，以防蚊虫叮咬。

(一)治疗　

1.一般性治疗 患者应卧床休息，增强营养，采用高蛋白饮食，保持液体和电解质的平衡，做好护理，尤其是口腔护理，以减少并发症的发生。出现高热时可对症处理如物理降温等，严重贫血者，须先用铁剂及输血。　　

2.病原性治疗　　

(1)锑剂：目前仍以五价锑剂为治疗本病的首选药物，常用者为葡萄糖酸锑钠(又称斯锑黑克)。斯锑黑克6日疗法：成人总剂量为120-150mg锑/kg，儿童为200-240mg锑/kg，分6天静脉或肌内注射，成人1次/d，儿童则可分为2次/d注射。国外用药剂量较大，世界卫生组织(WHO)推荐20mg/(kg?d)的20天疗法。脂质体葡萄糖酸锑钠的杀虫效果较好，但因对猴有较大毒性而停产。副反应有高热、咳嗽、恶心、鼻衄、腹痛、腹泻、脾区疼痛等。当患者出现上述副反应时可停止注射数日，待症状缓解后再继续注射。严重心、肝、肾脏病患者禁用。　　

(2)抗锑剂或锑剂过敏的患者可应用喷他脒(pentamidine)、羟脒芪(Hydroxystilbamidine)、两性霉素B。　　

①喷他脒：剂量为4mg/(kg?d)，总量成人为2.1～6.5g，儿童为0.7～1.4g。不良反应有注射部位红肿硬块、头晕、心悸、脉搏加快，偶可引起肝、肾功能损害(可逆性)，血压下降，低血糖症或高血糖症，也可诱发糖尿病。

②羟脒芪：每次临用前先用少量蒸馏水把药物溶解，再用1%普鲁卡因溶液使成2.5% ～5%溶液，;或将药物溶于50%的葡萄糖液内，使成2%的溶液，作静脉注射。每次2-3mg/kg肌肉或静脉缓慢注射，总量为85mg/kg。不良反应有血压下降、呼吸急促及虚脱。　　

③两性霉素B：两性霉素B治疗抗锑或锑剂过敏的患者有良好的疗效。两性霉素B对肾脏有明显的损害，治疗以小剂量开始，一般认为总剂量<20mg/kg对内脏利什曼病患者是安全的，WHO推荐的治疗总剂量为1～3g。Mishra等(1994)用每日0.5mg/kg 连续14天的方法来治疗对锑剂及戊烷脒疗效不佳的病例，治愈率为98%。Sundar等(1996)以脂质体两性霉素B总量为15mk/kg，3mg/kg每日或隔日滴注一次，疗效可达100%。　　

(3)手术治疗：如经过上述治疗无法治愈，病原体仍可查到，脾明显肿大并伴有脾功能亢进者，应行脾切除术。术后再用锑剂治疗，以期根治。　　

(二)预后　　

本病的早期诊断、治疗以及有无并发症与预后密切相关，未经治疗，绝大多数患者死于继发感染。反复复发、有并发症者预后差。