立氏立克次体斑疹热

立氏立克次体斑疹热是也称落基山斑点热，蜱传斑疹伤寒(typhus fever，tick-borne，美国疾病控制中心命名)，Fiebre manchada(墨西哥命名)，Fiebre petequial(哥伦比亚命名)，Febre maculosa 或Sao Paulo typhus(巴西命名)。发病高峰季节为夏季。儿童和青年常见。潜伏期2～14 天，平均为7 天。立氏立克次体感染量越大，潜伏期越短，病情也越严重。潜伏期后，部分患者可有1～3 天的前驱期，表现为食欲减退、疲倦、四肢无力和畏寒等症状。

(一)发病原因

立氏立克次体的形态以球杆状为主，大小为(0.3μm～0.6μm)×(1.2μm～2.0μm)，革兰染色阴性，对热和消毒剂敏感，耐低温，在受感染细胞内置-70℃以下可长期存活，动物接种能使家兔，小白鼠，豚鼠和猴子发病，可用鸡胚和Vero细胞来分离立氏立克次体。

(二)发病机制

立氏立克次体有两种表面蛋白，分子量分别为1.2×105和1.55×105，与致病力有关，立氏立克次体主要侵犯动静脉内皮细胞造成血管炎症和通透性增加，严重时凝血系统和激肽系统被激活，引起血栓性阻塞，血管肌层坏死以及中枢神经系统的微栓塞，使心脏，肺脏，肾脏和中枢神经系统等主要器官功能损害，病理变化程度比恙虫病和斑疹伤寒严重。

潜伏期2～14天，平均为7天，立氏立克次体感染量越大，潜伏期越短，病情也越严重，潜伏期后，部分患者可有1～3天的前驱期，表现为食欲减退，疲倦，四肢无力和畏寒等症状。

典型患者突然起病，体温急剧上升到39～40℃，严重患者可出现41℃以上的超高热，伴有寒战，剧烈头痛，全身肌肉和关节疼痛，畏光和眼球后痛，肝，脾可出现肿大，未经病原治疗，发热不退，热程可达2～3周，以后多数患者发热缓慢消退。

立氏立克次体斑疹热与其他斑点热不同的是在蜱叮咬处不出现溃疡或焦痂(初疮)，如果叮咬处发生细菌感染可有化脓性炎症改变或脓疱。

80%天90%患者在发热后3～4天出现皮疹，开始位于手腕和踝部，以后扩展到手臂，双足，胸腹部和颌面部，皮疹形态为粉红色斑疹，直径2～5mm，出疹2～3天后，皮疹出现融和，转变为红色或紫色，恢复期皮疹逐渐消退，在手掌，足底，踝周和腋窝的皱褶处皮疹变为瘀点，形成立氏立克次体斑疹热皮疹的特征性分布，皮疹消退后可有短暂的色素沉着和糠皮样脱皮。

没有得到有效治疗的患者，立氏立克次体可使血管内皮的损害加重，出现血栓形成和局部缺血性坏疽，在鼻尖，耳垂，阴囊部和指趾处的皮肤容易发生，如果大动脉血栓形成，可发生肢体坏死和偏瘫，重型患者常因心肌炎和肺水肿而死亡。

1.血常规检查 外周白细胞计数早期减少，以后大多在正常范围，如果出现重型化或继发细菌感染可出现升高，病情后期可出现继发性贫血。

2.凝血机制检查 严重患者可出现纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血酶时间延长，甚至发生弥散性血管内凝血。

3.脑脊液检查 出现神经系统病变的患者，脑脊液检查可见压力升高，单核细胞计数和蛋白水平轻度增加。

4.免疫学检查 外-斐反应OX19和OX2可出现凝聚反应，间隔2周复查OX19和OX2的凝聚效价可有4倍的升高;而OXk不出现阳性，此外，间接免疫荧光抗体试验和补体结合试验也可出现阳性反应，在2～3周后效价有4倍的增高，皮肤和皮疹活检进行免疫荧光抗体试验，可发现立克司立克次体，试验过程仅需要4～6h，可在病程的3～4天就有阳性结果，有早期快速诊断意义。

5.病原学检查 立氏立克次体仅能在生长于真核细胞内，在游离的细胞培养上不能分离该立克次体，可用家兔或小鼠进行病原体分离，阳性结果有确诊意义。

腹部超声检查肝脾肿大。

2周内到过蜱媒存在的小城镇或农村，与携带硬蜱的动物有接触史，或有被硬蜱叮咬史均是流行病学有用的参考资料，患者急性发热，剧烈头痛，畏光，眼球后痛以及手腕和踝部有粉红色皮疹，应高度怀疑本病，外-斐反应和免疫学阳性结果有利于临床诊断，皮肤，皮疹活检特异性免疫荧光抗体阳性和动物病原体分离阳性有确诊意义。

本病的主要鉴别诊断为麻疹，可借助麻疹口腔黏膜科氏斑的特征进行鉴别，有中枢神经系统症状的患者应与流行性脑脊髓膜炎败血症型相鉴别，可借助流行性脑脊髓膜炎败血症型的瘀点和瘀斑出现早，脑脊液呈化脓性改变进行鉴别。

西医治疗方法 　　

(一)治疗　　

1.影响细菌蛋白质合成的抗菌药物治疗，其用法与用量如下：　　

(1).四环素，成人，250～500mg/次，3次/d或4次/d，口服;或者1g/d，静脉滴注。　　

(2).多西环素，成人，100mg/次，1次/12h，口服。　　

(3).氯霉素，成人，250～500mg/次，3次/d或4次/d，口服;或者1～2g/d，静脉滴注。　　

一般患者病原治疗2～3天体温下降，抗菌药物疗程为6天。　　

尚未见有对四环素和氯霉素耐药的报告，复发罕见喹诺酮类抗菌药物也有特效。由于立克次体缺乏细胞壁，青霉素和头孢霉素类抗菌药物无效。　　

2.支持疗法：重型患者提供足够营养和热量，维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能。　　

3.中毒症状明显或头痛剧烈时可适量使用糖皮质激素。其用法与用量：　　

(1) 大剂量突击疗法，用于急症。如严重感染和休克。　　

(2) 一般剂量长期疗法，用于自身免疫性、过敏性病。　　

(3) 小剂量替代疗法。　　

(4) 隔日疗法。　　

(二)预后　　

立氏立克次体斑疹热是一种人体宿主全身性细胞受累的严重感染性疾病，如果没有进行有效病原治疗，病死率可达20%～30%。使用及时有效的抗菌药物可把病死率降低到3%。　　

暴发型患者病理改变呈不可逆进行性发展，可在3～5天内死亡。重型患者的发生与下列因素有关，包括高龄患病，有效抗菌药物使用不及时和患者葡糖-6-磷酸脱氢酶(用于脂肪酸等的还原性生物合成反应。本酶存在于细胞的可溶性部分)缺乏等。　　

故此，立氏立克次体斑疹热患者应该住院治疗，密切观察肺部体征、血压、尿量、心功能和颅内压的改变。

1.控制传染源 灭鼠和灭蜱。

2.切断传播途径 在牧场、灌木、草地和住宅有蜱隐蔽的地方可使用2%马拉硫磷溶液喷洒灭蜱。

3.保护易感人群 在野外工作应穿防护服，也可在外露的部位使用乙酰苯胺丁酯等驱避剂。鸡胚卵黄囊疫苗有部分保护作用，能延长潜伏期，缩短热程，减轻病情，但是，不能防止发病。临时需要进入疫区，可口服多西环素预防。