颈部血管损伤

枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤和车祸，均可能造成颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、撕裂伤或断裂，亦可发生动静脉瘘。症状有伤口出血或脑神经功能障碍，局部可扪及血肿。颈部动脉横断伤，且伴有严重神经障碍体征者，即使手术修复动脉裂口，终会因脑缺血时间过长而神经功能不得恢复。因此，只有对未引起严重脑神经功能障碍的颈动脉损伤病例，经做动脉修复术后才能取得效果。有些学者提出，术中阻断颈总动脉血流后，可测定颈内动脉压力，如果收缩压在6.67kPa(50mmHg)以下者，说明同侧脑半球血流不足，应该使用颈动脉内或外转流法进行动脉修复。颈外动脉、椎动脉或颈内静脉损伤可做结扎术。如果颈内动脉挫伤缺损，可做颈外动脉与颈内动脉交叉吻合术。

发病原因

弹片伤、枪伤、刀伤、锐器伤及钝性挫伤都能损伤颈部血管。刀伤及枪伤为颈部穿入伤常见的原因。颈前三角区有颈动脉鞘及其他组织通过，故为危险区。穿入伤易使该部位的血管受损伤。

发病机制

低速度的弹片与高速度的弹片穿入伤相比较，前者的损伤程度比较小，而高速度的弹片则对组织破坏性很大。其次，对于各种不同原因的穿入伤，组织受伤的情况也有所不同。如刀伤一般呈直线的方向进入，如刀的长度和外形及进入的方向，行凶人和受伤者的位置，伤口的部位等都有一定的意义。弹片伤一般不呈直线，慢速枪弹和弹片穿入组织所经过的平面可因颈椎及下颌骨而发生偏斜。又血管的结构如颈动脉鞘可使枪弹发生折转。弹片所致大血管损伤并不常见，除非弹片接近颈部血管通过。当颈部偏转或后仰时，血管被拉紧，枪弹也可直接击中血管。颈部动脉损伤的病理变化与病因有直接关系，大部分动脉系直接损伤，如裂伤、穿入伤，但钝挫伤也可造成动脉壁内的损伤。由于解剖关系，动脉常和静脉、神经伴行，因此血管损伤常伴有神经损伤。同时动脉损伤比静脉损伤严重得多。

血管损伤可分为3类：

1.血管壁损伤 血管受到暴力打击，管壁尚未破裂时，从表面看似乎完整，但实际上内膜层或肌层可能已经受损伤。这种损害虽然没有立刻出血的危险，但可引起严重的并发症，如血栓形成，血栓脱落后在远端动脉形成栓塞、继发性出血、假性动脉瘤和动脉痉挛。

2.损伤性动脉痉挛 动脉受到钝力打击后，弹片在动脉壁擦过或存留，或动脉壁受到骨折片的刺激等，虽未使管壁破裂，但可使之痉挛。一般仅限于直接受伤部位，有时可波及动脉的全部及其分支，严重者可阻止血流通过。大多数痉挛在24h内自行消失。一般可用温湿敷或1%～2%普鲁卡因湿敷，不需特殊治疗。如痉挛持久不消失，则应设法解除。可考虑使用节段性加压扩张术，使痉挛血管逐段扩张。

3.血管破裂 致伤物造成血管壁全部或部分裂断时，按血管破坏的程度和性质，可分为3种： (1)切线破裂伤：仅动脉壁一侧破裂，因动脉壁的裂口被周围弹力纤维和平滑肌收缩所牵拉，裂口不但不能缩小，反而增大。故出血多而不易自行停止。 (2)穿入破裂伤：多为弹片穿过动脉壁，动脉壁入口和出口两处穿破伤，其出血的危险与切线破裂伤相同。 (3)完全横断：动脉完全断裂时，开始出血剧烈而量大。但由于动脉的两端发生蜷缩和损伤性血管痉挛，同时伴有出血后血压下降，易致血栓形成而使管腔闭塞，因此较小的动脉断裂，也不一定立即发生严重出血致死。

由于穿入伤的类型及颈部损伤的部位各异，因此症状不尽相同，尤其是合并有其他器官的损伤时，更使症状复杂化。

1.出血 有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成的巨大血肿时，由于急性失血可致休克。但有时小的盲管伤或穿入伤合并有大血管断裂或穿孔时，可仅有小量，甚至完全没有外出血的体征。

2.神经系统症状 根据Rubio 25年来对72例颈动脉急性损伤的分析，其中25例有神经系统症状，包括昏迷、轻偏瘫、失语、单瘫、全偏瘫、截瘫、面瘫等，但以昏迷、轻偏瘫、单瘫及轻偏瘫加失语者较为常见。

3.合并其他器官损伤 血管损伤合并其他器官的损伤，也比较常见。其中有气管、食管、心脏、胸膜、肺、胸淋巴导管、臂丛及喉等损伤。如系锁骨下动脉损伤，可在锁骨下动脉的部位出现血肿及臂丛的损害，同时失去外周的脉搏。

4.呼吸困难 由于颈部血管出血及血肿的扩大，气管或喉本身的损伤，可发生呼吸困难。

5.血肿 颈动脉和椎动脉的损伤，同时伴有或不伴有颈静脉损伤时，其搏动性血肿症状多在伤后第2天出现，有些在伤后第l～5天或更迟出现。动静脉血肿一般比单纯动脉血肿症状出现为早，有时在伤后几小时可听到杂音，而搏动的产生则在第3～4天后出现。

当血肿和颈总动脉或颈内动脉相连通时，不仅在血肿部位可以听到收缩期杂音，且杂音常沿颈总动脉和其分支向中枢和外围传播。

动脉血肿的特点是有明显的搏动，伴患侧头痛和放射性耳痛；颈内动脉血肿则有患侧视盘水肿和充血，静脉扩张，以及视力减退现象；椎动脉损伤时，则无这些症状。又颈内动脉血肿可向咽腔突出，如误诊为扁桃体周脓肿而作切开，患者可立即死亡。进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理，则可引起继发感染，也可招致出血和脑部并发症。

一侧颈总动脉和颈内静脉血肿，由于循环障碍可发生偏盲，或有患侧眼底静脉曲张，动脉收缩及视力减退的表现。动静脉血肿的杂音比较明显，不仅沿血管，而且可在远离损伤的部位听到双杂音，患者自己也可听到颈部有持续性杂音。这是由于颅骨、锁骨、肋骨的传导所致。此外在局部还可以摸到持续性震颤。有时可以发生脉搏减弱和缓脉的现象，有的病例有前庭功能紊乱及严重头痛。

6.全身症状 出血严重者有心悸、气短、口渴、耳鸣、头昏、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、血压低等症状。

经急救处理，一般情况稳定后，可作X线检查。

1.颈部及胸部正、侧位X线摄片?了解骨折和弹片、异物的存留与大血管的关系。上纵隔和咽后间隙阴影加宽及气管移位等对诊断亦有帮助。

2.血管造影 特别是对颅底及颈下段深处的血管损伤具有重要的诊断意义，因为这些深部血管的损伤不会有外出血及向外扩张的血肿。血管造影一定要在患者情况稳定，血压正常，没有活动性出血的情况下进行。对于颈部他处没有损伤体征而有高度怀疑时，也可进行血管造影。对于血管损伤的并发症(如假性动脉瘤或动静脉瘘)也是可靠的诊断方法，并发症有脑栓塞、脑神经麻痹及失明等。

对血管损伤的诊断有很大帮助。

血管损伤有下列各并发症：

1.出血不止 不能止住的出血是最严重的并发症，也是死亡最常见的原因。

2.血肿 血肿形成后可逐渐扩大，压迫呼吸道致发生呼吸困难。

3.血栓形成 血栓常发生于血管修复移植术后。栓子脱落可引起大脑血液循环障碍，造成死亡或短暂性中枢神经系统的缺陷，如失语、偏瘫、视力减退或永久性失明。

4.动静脉瘘 因并列的动静脉同时受伤所引起，在其上可听到收缩期连续杂音。

5.假性动脉瘤 因血管壁部分裂伤或内膜层撕裂伤所致，血从动脉的缺损处流向周围组织的空隙而形成血肿。含血的空隙可能扩大破裂，或血块机化成为结缔组织的壁，而成为具有收缩期搏动的肿块(图4)。

6.真性动脉瘤 血管受伤后，其软弱部位的动脉壁向外膨大，也具有收缩期搏动。但与假性动脉瘤不同点是血管壁并未破裂，只是向外逐渐膨胀而扩大。血管造影可以鉴别，假性动脉瘤充填后，排空延迟；而真性动脉瘤充填及排空比较快。

宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足，谨遵医嘱。

本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

主要是制止出血，纠正休克，保持血运及预防感染。

1、一般治疗原则 (1)纠正休克，迅速补充血容量。有酸中毒者，应同时纠正。 (2)对于颈部外伤出血，必须确定失血量的情况，如失血超过全身血量30%，并在继续出血，需立即输液，并补充失血量。 (3)必须作全面系统的检查，尤其是头部、胸部及上肢。如上臂及头部的脉搏情况良好，一般表示没有大的动脉损伤。对于严重颈部损伤者，如单纯处理颈部而忽略全身，常可发生残疾或死亡。 (4)颈部损伤可牵涉其他器官，多与喉科、颌面外科及胸外科有关，必要时应请有关科室协助处理。 (5)急救及手术器械的准备，包括合适的缝线。 (6)良好的护理及严密的监护。 (7)注射破伤风抗毒素及大量抗生素，以控制感染。

2、颈部血管损伤的处理原则 一般以在手术室处理较好。外出血首先是用手指或用敷料压迫止血。对深层的组织结构盲目地用血管钳止血，不仅不能达到止血的目的，反而会损伤邻近的组织，如神经等；甚至还可进一步损伤血管，使失血更多，同时为以后重建血循环带来一定的困难。 (1)表浅的血管损伤：可用结扎止血的方法。当疑有或确有颈部大血管损伤时，在没有准备的情况下，应避免在伤口操作以防止保护性血块脱落，而发生无法控制的出血。 (2)大血管损伤的处理： ①当颈总动脉、无名动脉及锁骨下动脉出血时，切不可忽视。首先应在急诊室进行止血，压迫其中1根或2根血管，以制止血液流入伤口，对止血及寻找与结扎出血的血管都很有帮助。 ②迅速输入适量血液和血浆。 ③维持呼吸道通畅亦极重要，如有呼吸道阻塞，可作气管切开术或插管。为了充分了解颈部血管损伤的情况，必须在气管内麻醉下检查和处理伤口。 ④输氧。 ⑤患者情况许可，必须采取紧急血管造影，以了解大血管情况，而作恰当的处理。 ⑥经导管动脉栓塞是一种非外科手术的止血方法，暂时性球囊栓塞用于减少术中出血并可作为动静脉瘘的永久性治疗。 ⑦手术疗法：休克已得到纠正，脉搏、血压稳定后，必须进行早期探查。

预后与损伤的部位、严重性及有无其他器官合并伤有关。颈中部大血管损伤可发生大出血、休克及脑血循环障碍，故病死率高。但早期手术处理可降低病死率，根据Fogelmon等的报道，血管损伤超过6h而作手术者，将增加病人的病死率。早期手术探查也很重要，Sinkler等认为所有颈部穿入伤靠近大动脉时，须进行常规探查术，这样可降低病死率。据Lindsay比较，早期探查病死率为10.7%，晚期探查病死率为30%。近年来由于麻醉及手术方法的改进，抗生素的发展，气管切开术的采用，以及血管修复方法的日趋完善，病死率已由过去的18%下降至7%。Rubio分析72例，其中单纯颈动脉损伤的病死率已降至6%。在Flint所观察的146例颈下段血管损伤者，只有11人死亡，病死率为7.5%。因此，对于颈部血管损伤的患者，要早期适当处理，可降低病死率。Bradlley认为手术前有中枢神经缺陷者，病死率较高。

死亡原因多为大出血所致，有的除血管损伤外，还有其他器官的损伤及脑缺氧，亦与死亡有关。