胫腓骨骨干骨折

一、发病原因

直接暴力、压轧及间接暴力均可致本骨折。

二、发病机制

1.直接暴力 胫腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)以重物打击，踢伤，撞击伤或车轮碾轧伤等多见，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折两骨折线常在同一平面如横断骨折，可在暴力作用侧有一三角形碎骨片，骨折后，骨折端多有重叠、成角、旋转移位因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能极大肌肉被挫伤的机会较多。如果暴力轻微皮肤虽未穿破，如挫伤严重，血运不良，亦可发生皮肤坏死，骨外露发生感染。较大暴力的碾挫、绞轧伤可有大面积皮肤剥脱，肌肉撕裂和骨折端裸露。骨折部位以中下1/3较多见由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差等特点。延迟愈合及不愈合的发生率较高。

2.间接暴力 为由高处坠下旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折，特别是骨折线多呈斜行或螺旋形；腓骨骨折线较胫骨骨折线高，软组织损伤小，但骨折移位骨折尖端穿破皮肤形成穿刺性开放伤的机会较多。

骨折移位取决于外力作用的大小方向。肌肉收缩和伤肢远端重量等因素小腿外侧受暴力的机会较多，因此可使骨折端向内成角小腿重力可使骨折端向后侧倾斜成角，足的重量可使骨折远端向外旋转，肌肉收缩又可使两骨折端重叠移位。

儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小，加上儿童骨皮质韧性较大，多为青枝骨折。

1.症状 胫腓骨骨折多为外伤所致，如撞伤、压伤扭伤或高处坠落伤等。伤肢疼痛并出现肿胀、畸形等。

胫骨的位置表浅，局部症状明显，在重视骨折本身症状的同时，还要重视软组织的损伤程度。胫腓骨骨折引起的局部和全身并发症较多，所产生的后果也往往比骨折本身更严重。要注意有无重要血管神经的损伤，当胫骨上端骨折时，尤其要注意有无胫前动脉胫后动脉以及腓总神经的损伤；还要注意小腿软组织的肿胀程度有无剧烈疼痛等小腿筋膜间隙综合征的表现。

2.体征 应注意观察肢体的外形、长度、周径及整个小腿软组织的张力；小腿皮肤的皮温、颜色；足背动脉的搏动；足趾的活动有无疼痛等。此外还要注意有无足下垂等。正常情况下，足指内缘内踝和髌骨内缘应在同一直线上，胫腓骨折如发生移位，则此正常关系丧失。

对小儿骨折，由于胫骨骨膜较厚，骨折后常仍能站立卧位时膝关节也能活动，局部可能肿胀不明显即临床体征不明显。如小腿局部有明显压痛时，要拍摄X线片，注意不能漏诊。

胫骨骨折可分为三种类型：①单纯骨折：包括斜行骨折横行骨折及螺旋骨折；②蝶形骨折：蝶形骨块的大小和形状有所不同，因扭转应力致成的蝶形骨折块较长，直接打击的蝶形骨折块上可再有骨折线；③粉碎骨折：一处骨折粉碎、还有多段骨折。

1.筋膜间隙综合征 小腿部骨折或肌肉等软组织损伤发生血肿、反应性水肿，使筋膜间隙内压力增高时，可以造成血循环障碍，形成筋膜间隙综合征其中以胫前间隙综合征的发生率最高。

胫前间隙位于小腿前外侧，胫前肌、长伸肌、趾长伸肌、第3腓骨肌、腓总神经和胫前动、静脉位于其中，当发生胫前间隙综合征时，小腿前外侧发硬、压痛明显，被动伸、屈各趾时疼痛加剧。疼痛情况与腓神经受压程度有关，早期可出现第1、2趾蹼间感觉减退，继而发生长伸肌、趾长伸肌、胫前肌麻痹。由于腓动脉有交通支与胫前动脉相通，因此早期足背动脉可以触及。

除胫前筋膜间隙外，胫后处3个间隙亦可发生本综合征。其中以胫后深间隙综合征的发生率较胫后浅间隙及外侧间隙高特点为后侧间隙疼痛、跖底麻木、足趾屈曲力减弱被动伸趾时疼痛加剧小腿三头肌远端内侧筋膜张力增加压痛明显如症状持续发展未及时处理可以发生间隙内肌群缺血挛缩，形成爪形足。行小腿内后侧切口，自比目鱼肌起始部纵行切开深层筋膜，必要时同时将肌外膜切开，可以达到减压目的。

胫前间隙综合征是间隙内压力持续增加，血管痉挛，组织渗透压增加组织缺血缺氧所形成的。尤其软组织有明显挫伤的闭合性胫腓骨骨折病例有发生筋膜间隙综合征的可能，故应尽早进行骨折复位，并静脉滴注20%甘露醇以改善微循环，及减轻水肿，并严密观察。

除筋膜间隙综合征外胫前间隙下口近踝关节部，胫前肌长伸肌、趾长伸肌腱紧贴胫骨。该部骨折愈合，骨痂形成后可使肌腱遭受磨损，引起症状，必要时亦应手术切开筋膜进行减压。

2.感染 胫骨开放骨折，清创后行钢板内固定者，感染率最高，其原因是开放骨折，软组织已有损伤，再行6孔以上钢板固定，剥离骨膜软组织太多又破坏了供养胫骨折处的血供因而感染率高在笔者近几年处理的骨折内固定后感染成慢性骨髓炎的病例中，胫骨开放骨折钢板内固定者占1/3。胫骨前内为皮下骨，一旦感染，伤口露出内固定和骨面，可长达1年至数年不愈，因此胫骨开放骨折Ⅰ度者可行髓内钉固定；Ⅱ度者清创闭合伤口，伤口愈合后再行髓内钉固定；Ⅲ度者视软组织修复情况，先用外固定器固定，伤口闭合后，换髓内钉固定。

3.延迟愈合不愈合或畸形愈合 构成胫骨延迟愈合与不愈合的原因很多大致可分为骨折本身因素和处理不当所致两大类但不论哪种原因，多半不是单一因素引起常有几种原因同时存在，处理时必须针对不同原因，采取相应措施才能达到治疗目的。

(1)延迟愈合：这是胫骨骨折常见的并发症，一般成人胫骨骨折20周尚未愈合者，即属延迟愈合，据不同资料统计占1%～17%。虽然大部分病例继续固定骨折仍可愈合，但延长固定时间可以加重肌肉萎缩和关节僵直，增加病废程度，处理不当便可形成不愈合。因此，在骨折治疗期中，必须定期观察做好确实的固定，指导伤员进行患肢功能锻炼。

胫骨骨折在20周内仍有愈合之可能，不一定手术治疗。对骨折后12周左右有愈合不良者，应及时加强患肢功能锻炼，在石膏固定下，进行患肢负重行走，以促进骨愈合。也有主张，12周以上骨折有不愈合趋势者可将腓骨骨折端截除2.5cm左右以增加患肢负重时胫骨骨折端的纵向嵌插压力，促进骨痂生长；如果20周左右骨折端仍有间隙存在，则不愈合的可能极大应及时手术植入骨松质。

此外，对延迟愈合的病例，采用电刺激疗法、用电磁场脉冲或直流电利用电流的不同频率及波形，改变骨折部电位差，亦可达到促进骨折愈合的目的。

(2)不愈合：胫骨折不愈合即X线片可见骨折端有明显的硬化现象，两骨折端虽有骨痂存在，但无骨性连接，临床体征有局部压痛，负重痛或异常活动等不少病例不愈合多有其内在因素如骨折过度粉碎，严重移位，开放伤或皮肤缺损等。开放伤合并感染更是不愈合的重要原因。此外，处理不当，如过度牵引，外固定不确实或内固定应用不当，亦可造成不愈合。

胫骨延迟愈合与不愈合的界限不很明确，延迟愈合的病例，患肢负重可以促进骨折愈合，但如已经构成不愈合，过多活动反而可使骨折端形成假关节，因此应采取积极的手术治疗。

一般胫骨不愈合，如果对位良好，骨折端已有纤维连接。手术时只要注意保护骨折部位血循环良好的软组织，骨折部不广泛剥离在骨折端周围植入足量的骨松质多半可以愈合。

在不愈合的早期或延期愈合阶段，Brown、Sorenson等认为行腓骨截骨术，以增加胫骨骨折端的生理压力，促进骨折愈合而不须植骨但如骨折端已有假关节形成腓骨愈合后胫骨骨折端间隙存在则应在截骨的同时行植骨手术。Mullen等认为骨不连的病例，单纯采用加压钢板固定和早期患肢负重，加强功能锻炼，患肢负重不需植骨亦可达到骨愈合。但如骨折对位不良，骨折端纤维组织愈合较差者，采用坚强内固定的同时，植入骨松质，仍属必要。Lottes等认为行髓腔扩大，髓内钉固定术，同时截断腓骨术后患肢早期负重，也不一定同时植骨。但根据大量资料统计，在手术内固定的同时，植入骨松质的效果较单纯内固定者为好。

(3)畸形愈合：胫骨骨折复位后如内翻、外翻或前后成角超过5°以上者，应及时更换石膏或将石膏楔形切开进行矫正。如果已有骨性愈合，则应以患肢功能是否受到影响或外观畸形是否明显来决定是否截骨矫形；不应单纯以X线表现作为手术依据。旋转畸形中，内旋畸形的影响较大，一般内旋5°以上，即可出现步态不正常，外旋畸形＞20°亦可无明显影响。

胫骨骨折的畸形容易发现，便于及时纠正，因此发生率低但粉碎性骨折，有软组织缺损及移位严重者容易发生畸形愈合，早期处理时应注意防止。

胫腓骨骨折的诊断多无困难，但必须注意判定有无神经血管伴发伤，是否伴有肌间隔症候群，以及创口的详细情况和污染程度的估计等均应全面加以考虑，其并发症远较小腿骨折严重得多。此种损伤在诊断上主要依据：

1.外伤史 应全面加以了解，以判定有无合并伤，尤其应及早注意发现有无头颅胸腹伤。

2.临床表现 主要依据患者之全身与局部症状，体征与前述之各项特殊检查。疑及腓总神经损伤时，应作肌电图检查。

3.影像学检查 小腿骨折要常规作小腿正、侧位X线摄片如发现在胫骨下1/3有长斜形或螺旋形骨折或胫骨骨折有明显移位时，一定要注意腓骨上端有无骨折为此需要加拍全长的胫腓骨X线片否则容易漏诊。一般勿需CT及MRI检查，除非疑及软组织损伤时。

疑及血管损伤时，可作下肢血管造影以明确诊断。有条件的医院可行数字减影血管造影(digtal subtraction angiography,DSA)或超声血管诊断仪检查。当小腿外伤性血管断裂或栓塞，用超声血管诊断仪进行检测时，可出现示波器上无动脉搏动曲线出现，呈现一直线笔描器上也呈现一直线，在流道型多普勒成像法中也不显像。超声血管诊断仪是一种无创伤性检查，临床正在逐步普及应用。

影像学检查：目前临床对胫腓骨骨折的检查仍然以物理检查和普通X线摄片，如发现在胫骨下1/3有长斜型或螺旋型骨折或胫腓骨折有明显移位时一定要注意腓骨上端有无骨折，为此一定要加拍全长的胫腓骨X线片，否则容易漏诊。

胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正，以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例外，虽可不强调恢复患肢与对侧等长，但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于1cm，畸形弧度不超过10°，两骨折端对位至少应在2/3以上。

1.治疗方法 治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定。

(1)手法复位外固定：适用于稳定性骨折，或不稳性骨折牵引3周左右，待有纤维愈合后，再用石膏进行外固定。

①稳定性骨折无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的横断骨折、短斜行骨折等：在麻醉下行手法复位及外固定，即长腿石膏固定。膝关节应保持20°左右轻度屈曲位，待石膏干固后可扶拐练习以足踏地及行走，2～3周后可开始去拐练习持重行走。

②不稳定骨折斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位：可在局麻下行跟骨穿针牵引，用螺旋牵引架牵引复位，小腿石膏行局部外固定。术后用4～6kg重量持续牵引3周左右。待纤维愈合后，，除去牵引用长腿石膏继续固定直至骨愈合骨折整复后，在稳定性骨折，轴线良好者，亦可考虑用小夹板固定小夹板固定的优点是固定范围不超关节，膝、踝关节功能不受影响，如能保持良好的固定，注意功能锻炼，骨折愈合常较快，因此小夹板固定的愈合期较石膏固定者为短。但小夹板固定的部位局限，压力不均匀压垫处皮肤可发生坏死，要严密观察小夹板包扎过紧可造成小腿筋膜间区内组织坏死，应注意避免。

石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑型，固定确实。但如包扎过紧，可造成肢体缺血甚至发生坏死；包扎过松或肿胀消退，肌肉萎缩可使石膏松动，骨折必将发生移位因此固定期中要随时观察，包扎过紧应及时剖开，发生松动应及时更换。一般胫腓骨骨折急诊固定后常需于3周左右更换一次石膏。更换后包扎良好的石膏不再随意更换以免影响骨折愈合。但仍应定期随访观察石膏有无松动及指导病人进行功能锻炼。

长腿石膏固定的缺点是固定范围超越关节胫骨骨折愈合时间长常可影响膝、踝关节活动功能为此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成时改用小夹板固定开始关节活动。Sarmiento报道，胫腓骨骨折下肢石膏固定4～8周后，改用膝下管形石膏(below knee cast)，即在包扎时注意做好胫骨髁及髌骨的塑形，以减少胫骨旋转活动。其外形略似髌腱承重假体(patella at tendon bearing prosthesis)，使承重力线通过胫骨髁沿骨干达到足跟。认为这种方法可以减低延迟愈合及不愈合的发生率，并使膝关节功能及早恢复骨折端虽可略有缩短，但不会发生成角畸形

(2)开放复位内固定：胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定对膝踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，固定期可能发生骨折移位。因此，对不稳定性骨折采用开放复位内固定者日渐增多，并可根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法。

①螺丝钉内固定：斜行或螺旋形骨折，可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用1或2枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位，然后包扎有衬垫石膏，2～3周后改用无垫石膏固定10～12周。但1或2枚螺丝钉仅能维持骨折对位，只起到所谓骨缝合(bone suture)的作用固定不够坚固。整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定。

②钢板螺丝钉固定：斜行、横断或粉碎性骨折均可应用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。

加压钢板(compression plate)内固定，由于加压钢板的压力不易控制压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长；坚强的钢板，可使骨的生理应力消失发生应力保护(stress protection)作用。骨皮质可因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折。加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤发生坏死，因此临床应用受到一定的限制。

③髓内钉固定：胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。一般髓内钉打入受到限制，且不易控制旋转外力；又因胫骨骨折手法复位比较容易，不稳定骨折需要卧床牵引的时间较短因此以往胫骨髓内钉的应用不如股骨髓内钉普遍。

用于胫骨骨折的髓内钉有多种，如Lotter棱钉、Ender钉/V形钉等。前二种需用多根钉虽可防止胫骨发生成角畸形，但由于固定不坚固，仍可发生骨折横移位及旋转畸形。V形钉可以控制旋转移位的部位，仅限于中段骨折，且有时打入困难。

笔者等根据胫骨解剖特点，结合各种类型髓内钉的优缺点设计了矩形弹性髓内钉，术时由胫骨结节双侧各打入矩形钉一根，使钉子在髓腔内呈倒V形嵌紧髓腔中，其纵剖面呈X形，构成四点固定，两端近似工字梁的两翼。因此可以有效地控制侧向、旋转和成角移位，术后不需外固定。膝、踝关节功能不受影响，骨折愈合期明显缩短，1982～1985年应用矩形弹性髓内钉行开放或闭合穿钉，治疗闭合性及开放性骨折共50例，全部成功无感染无畸形愈合或不愈合，膝踝关节活动功能无限制，骨折愈合时间平均为52.4天。

不论何种类型髓内钉对胫骨骨折的治疗，均具有操作简单，对组织损伤小，一般不需要超关节的长期外固定，患肢负重时间早等优点因此骨折平均愈合时间较单纯外固定短，患肢功能恢复较快。

多段骨折(segmental fracture)对未移位或用手法可以整复的稳定性骨折可用下肢长腿石膏或小夹板外固定。不稳定性或开放性骨折，清创术后行跟骨牵引固定。创口愈合后，长腿石膏固定4～6周然后根据稳定情况可用夹板外固定。对多段骨折以髓内钉固定，可防止成角畸形，亦取得较好效果。

④外固定架：有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定架可使骨折得到确实固定并便于观察和处理软组织损伤，尤其适用于肢体有烧伤或脱套伤的创面处理粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可以维持肢体的长度有利于晚期植骨。外固定架的另一优点是膝、踝关节运动不受影响，甚至可带支架起床行走，因此近年来应用较多。

(3)开放性胫腓骨骨折：小腿开放性骨折的软组织伤轻重，不等可发生大面积皮肤剥脱伤，组织缺损肌肉绞轧挫灭伤，粉碎性骨折和严重污染等。早期处理时创口开放或是闭合，采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度做出正确的判断。小腿的特点是前侧皮肤紧贴胫骨，清创后勉强缝合常因牵拉过紧造成缺血、坏死或感染。因此，对Gustilo Ⅰ型或较清洁的Ⅱ型伤口、预计清创后一期愈合无大张力者可行一期缝合；对污染严重皮肤缺损或缝合后张力较大者，均应清创后令其开放。如果骨折需要内固定，也可在内固定后用健康肌肉。

覆盖骨折部，令皮肤创口开放，等炎症局限后，延迟一期闭合创面或二期处理大量临床资料证实，延迟一期闭合创口较一期缝合的成功率高。

对骨折的固定问题：预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例，可按闭合性骨折处理原则进行治疗；如果需要内固定可以在手术同时进行对于污染严重或失去清创时机，感染可能性大的伤例，单纯外固定不能维持骨折对位时，可行跟骨牵引或用外固定架固定一般不应一期内固定。

胫腓骨骨干骨折

2.髓内锁钉 已于前文中述及胫骨髓腔中间细，两端粗，单纯髓内钉难于控制两端自20世纪90年代初，髓内锁钉出现，积极扩大了髓内锁钉在胫骨骨折的应用，开始为了加大髓内钉的直径，以便固定后，不用外固定，用于治疗各类型胫骨骨折，取得良好效果，但扩髓破坏了髓腔血供Klein在兔骨折模型上观察扩髓对骨皮质血供的影响，不扩髓固定的血流障碍，仅限于骨皮质内层，不超过30%；而扩髓者，骨皮质血流70%遭到破坏，在术后2周，不扩髓者骨皮质血流恢复至基线，而扩髓者仅达基线的25%。从而出现了不扩髓的髓内锁钉(unreamed tibial nail，UTN)针较细，为8～9mm，上下端有锁钉，Müller等以UTN治疗闭合胫骨骨折71例，其中28例用9mm直径，43例用8mm直径，14个月随诊时54例，结果骨折愈合47例延迟愈合3例，假关节3例，对线不正4例锁钉断7例；治疗开放胫骨骨折87例，9mm针46例，8mm针37例，18个月时随诊63例，骨折愈合55例，延迟愈合5例假关节9例，轴线不正6例锁钉断29例，由上资料所见不扩髓髓内锁钉治疗胫骨折的骨折愈合率在87%，但锁钉断率在11%，骨折不愈合11%及迟延愈合率较高，且因髓针细对骨长轴线控制较差，故现仍多用扩髓髓内锁钉，与前者相比，骨折愈合率稍高不愈合率4%但感染率较高于不扩髓者锁钉断折率在4%～29%。French等综合文献主张胫骨骨折先用UTN固定24周后，改扩髓锁钉应用扩髓髓内锁钉治疗胫骨骨折优点在于固定牢靠保持骨长度，但锁钉使骨折处失去生理压力应当于治疗2个月后，去除一端锁钉使成动力性以利骨折愈合。

3.髓内扩张自锁钉(intermedullary expand self-locking nailIESN) 由李建民等设计，髓针直径8mm，对绝大多数成年病例，可不扩髓，加以内针直径可达9～11mm，以固定髓腔，不需锁钉。治疗胫骨骨折，可适于上、中下1/3各型骨折，多段骨折及开放骨折。

(1)手术方法：病人平卧，屈膝90°，在髌腱内缘切口，自胫上端前缘后(关节外)进入髓腔，新鲜骨折在C-臂X线机监视下闭合复位，插针至远端将内钉打入张开，此时助手推紧足跟使骨折线挤紧手术在半小时左右完成较锁钉省时，出血少术后不需外固定，用此法治疗之病例均获愈合。

(2)IESN的优点：

①生物力学方面：

A.由内针与外针组合：增加钉体的刚度，且不扩髓兼有扩髓与不扩髓钉的优点。

B.髓针与骨髓腔的接触较密切：从髓腔窄处到两端，内针与骨腔广泛接触，无应力集中而髓内锁钉，无论扩髓与不扩髓，其髓钉与髓腔留有可活动的空隙应力集中于两端锁钉，锁钉一断，则固定力减弱，因而出现轴线不正，骨折不愈合。

C.骨断端的生理压力：髓内锁钉于骨折两端加锁钉后，骨折端失去肌肉张力不利于骨折愈合，需于术后一定时间，去除一端锁钉，以成动力性固定，而IESN虽然髓内固定达稳定强度但非“死固定”骨折端可接受生理压力。

②临床方面：

A.手术操作：IESN较简单，不需扩髓不需锁钉，手术在半小时左右完成Muller报道用UTN手术为1h。

B.固定可靠：本组IESN治疗胫骨骨折34例均获愈合，时间平均3.9个月，无不愈合，无轴线不正，无断钉。

C.由于不扩髓：闭合复位不剥离骨外膜，保持骨折周围软组织血供，髓内轴心固定等优点更较符合生物学接骨原则。