火器性颅脑损伤

高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后，在脑内形成伤道。伤道内脑的病理改变为：

1.原发伤道区

指伤道中心区，内含有毁损与液化的脑组织碎块、出血、血块以及随致伤物进入的颅骨碎片、头发、泥沙及弹片或枪弹等。

2.脑挫裂伤区

由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。

3.震荡区

脑挫裂伤区以外为震荡区。组织结构完整，神经元及神经纤维可因震荡而发生暂时性功能抑制，不伴有其他继发性损害，日后常能恢复。震荡区的大小不一，范围与传递给组织的能量有关。

1.意识障碍

伤后意识水平是判断火器性颅脑损伤轻重的最重要指标，是手术指征和预后估计的主要依据。但颅脑穿通伤有时局部有较重的脑损伤，可不出现昏迷。应强调连续观察神志变化过程，如伤员在受伤当时无昏迷随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性脑受压征象。

2.生命体征的变化

伤及脑干部位等重要生命中枢者，可早期发生呼吸窘迫，缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为徐缓或细远，脉律不整与血压下降等中枢性衰竭征象。呼吸深慢，脉搏慢而有力，血压升高的进行变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克和衰竭。

3.脑损伤症状

伤员可因脑挫裂伤、血肿、脑膨出出现相应的症状和体征。蛛网膜下腔出血可引起脑膜刺激症。下丘脑损伤可引起中枢性高热。

4.颅内压增高

火器伤急性期并发颅内血肿的机会较多，但弥漫性脑水肿更使人担忧，主要表现为头痛，恶心、呕吐及脑膨出。慢性期常是由于颅内感染、脑水肿，表现为脑组织突出形成脑蕈，意识下降和视盘水肿，如不及时处理，病情进一步恶化，可引起生命体征变化，并最终出现脑疝体征。

5.颅内感染

穿通伤的初期处理不彻底或过迟，易引起颅内感染。主要表现为高热、颈强直、脑膜刺激症。

6.颅脑创口的检查

这在颅脑火器伤的救治中是一项特别重要的检查。出入口的部位、数目、形态、出血、污染情况均属重要，出入口的连线有助于判断穿通伤是否横过重要结构。

1.颅骨X线平片

拍片不仅可以明确是盲管伤还是贯通伤，颅内是否留有异物，并了解确切位置。

2.脑血管造影

脑血管造影可以提供血肿的部位和大小的信息，晚期颅内压增高者，有助于脑脓肿的诊断，脑血管造影还有助于外伤性颅内动脉瘤的诊断。

3.颅脑CT扫描

CT扫描对颅骨碎片、弹片、创道、颅内积气、颅内血肿、弥漫性脑水肿和脑室扩大等情况的诊断，既准确又迅速，对火器伤疗效的判断和评估也有特殊价值。

根据外伤史及临床表现，一般可明确诊断。

1.急救和后送

（1）呼吸通畅保持呼吸道通畅，防止窒息，因此患者宜取侧俯卧位。

（2）防治污染和损伤迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤机会。

（3）防治休克对休克伤员，应查明原因及时急救处理。

（4）处理颅内血肿迅速处理危及生命的颅内血肿。

（5）预防性使用抗生素常规注射破伤风抗毒素。

2.颅脑清创

颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤，原则上均应早期彻底清创。

（1）分期处理按清创处理的时限分早期、延期和晚期。①早期处理（伤后3日内），创伤尚无明显感染，一般按彻底清创的原则进行。②延期处理（伤后4～6）日，创伤尚无明显感染者，仍适于彻底清创，已有明显感染者，应清理伤道并予引流。待感染局限后再行二期手术。③晚期处理（7日以上），创伤多已有明显感染或化脓，宜于扩大骨窗，清除碎骨片，引流伤道，以后再行二期处理。

（2）清创术原则与方法①头皮软组织切除不整齐与挫烂部分，按“S”形扩大原伤口，将头皮下层组织中之头皮、污物予清除，电凝止血，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下置引流1～2日。②颅骨处理时需显露骨折中心部分及其周围区，逐块摘除游离和凹陷的碎骨片，清除污物，异物和血块，使之成为整齐的圆形或卵圆形骨窗。如存在硬膜外血肿，需扩大骨窗清除血肿，同时应检查硬脑膜有无破损，内在有无血肿，并决定是否切开硬脑膜探查。③穿透伤将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，以脑压板或牵开器扩大伤道，吸除伤道内和伤道壁失活的脑组织、血块及异物，确切止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除，对可达到的金属异物可直接或用磁性导针吸出。经过清创处理后，脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动。可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物，需查明原因处理。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。