混合型慢性高原病

(一)发病原因

混合型慢性高原病多发生于久居于高原的平原移居者及少数世居者，一般男性的发病率高于女性，儿童很少见。此外，吸烟、肥胖低通气综合征、睡眠呼吸紊乱等亦是造成高原人低氧血症发生的重要诱发因素。

(二)发病机制

混合型慢性高原病以红细胞增生过多、肺动脉高压和严重低氧血症为特征，而呼吸驱动减弱引起的肺泡低通气是发生本病的基本因素。

与同海拔高度的正常人相比，本病的红细胞数、红细胞压积及血红蛋白浓度显著增高，而且出现各种临床症状。Winslow对8例严重红细胞增多病人进行了放血治疗，经5周治疗后血细胞比容从75%降到45%，肺动脉压下降，心输出量增加，并且运动能力明显提高，但临床症状的改善有很大的个体差异。由于红细胞增生过度使血液黏度增加，血流缓慢甚至小血管内微血栓形成，致氧运输能力减弱。同时，因病人的红细胞2，3-DPG浓度异常增高，使血红蛋白氧解离曲线显著右移，血液在肺部摄氧能力减弱，动脉血氧饱和度进一步下降。造成红细胞增生的原因可能与通气驱动减弱引起的肺泡低通气有关。

显著肺动脉高压是本病的另一特点。Hultgren在秘鲁(4540m)检查了3例慢性高原病即混合型慢性高原病的血流动力学的变化，平均肺动脉压50mmHg，右心房压9mmHg，血细胞比容72%，肺功能正常。当病人吸入100%氧时，肺动脉平均压下降到30mmHg，但仍高于同海拔高度正常人水平。高原缺氧是发生肺动脉高压的根本原因。长期持久的肺动脉高压使右心负荷加重，右心肥厚以及衰竭;同时，低氧性肺血管收缩以及肺动脉高压，可使肺小动脉发生形态学改变，血管中层平滑肌增殖，从而管腔狭窄，肺循环阻力增大。缺氧引起的肺动脉高压以及肺血管形态学改变的机制很复杂，它包括神经体液、化学介质、离子通道等因素参与(详见高心病节)。

通气/血流(V/Q)比值失常及肺内分流：慢性高原病病人A-aDO2明显大于正常人，这可能与V/Q比值失调有关。在正常情况下肺泡通气和肺血流分布必须均匀协调，即V/Q比值为0.8。混合型慢性高原病，因低氧性肌性肺小动脉不规则收缩，使血流不均匀灌注，以及肺血管壁增厚，管腔狭窄甚至完全闭塞，和(或)血液黏度增高，血管内血栓形成等，均可导致肺毛细血管的总面积大为减少，生理无效腔量增加。在这种情况下，肺泡通气量正常而肺血流量减少，使二者比值增大，病变区的气体未能充分进行交换，出现低氧血症。另外，有个别病人即使吸入高浓度的氧则不能改善低氧血症，这可能由于显著肺动脉高压引起的肺内动.静脉分流所致。

本病常见于长期居住在海拔3500m以上高原，Hultgren描述了1例典型Monge病的临床表现：患者43岁，英国工程师，他在秘鲁莫罗科查(4500m)工作1年后开始头痛，头晕，食欲减退，疲乏，失眠，工作能力及效率明显降低，体检血压及心率正常，面颊及口唇严重发绀，肺动脉第二音亢进和分裂;血细胞比容72%，白细胞计数正常;心电图右室肥厚，胸部X线肺动脉段凸出，右心室中度扩大;右心导管检查，肺动脉收缩压52mmHg，舒张压26mmHg，平均压40mmHg，右心房压7mmHg，他离开秘鲁回英国后症状逐渐消失，肺动脉压恢复正常，本病最常见的症状是头痛，头晕，感觉异常，记忆力减退，睡眠紊乱包括失眠或嗜睡，食欲不振，运动耐力降低等。

由于显著的红细胞增多和低氧血症，病人的面部，口唇，鼻尖，耳朵，手指(趾)显著发绀，甚至呈暗红或黑色，个别人可有杵状指，血压正常或较低，舒张压轻度增高，脉压变小，心率轻度增快，但一般不超过100次/min，右胸骨缘心尖搏动增强，检眼镜见动脉迂曲，静脉扩张，肺动脉第二音亢进或分裂，肺动脉瓣区和/或心尖区闻及Ⅱ-Ⅲ级吹风样收缩期杂音，重者出现尿少，肝脏肿大，面部及下肢水肿等。

诊断标准

1.在海拔3500m以上发病，于久住高原的平原移居者和少数高原世居者亦可发生，临床症状以头痛，头晕，疲乏无力，感觉异常，失眠或嗜睡，发绀等。

2.血红蛋白>200g/L，血细胞比容>65%和红细胞数>6.5×1012/L。

3.有显著的肺动脉高压和极度右室肥厚征象，包括超声心动图检查，右室流出道>33mm，右室舒张末期内径>23mm;胸部X线，右下动脉干横径>17mm，右肺下动脉干横径与气管横内径比值>1.10;右心导管检查，肺动脉平均压>25mmHg。

4.排除其他慢性心肺疾病。

5.转至低海拔地区病情逐渐好转。

鉴别诊断

本病主要影响右心功能，出现显著的右室肥厚扩大，甚至衰竭，但有时也可同时累及左心功能，因此，除了与肺气肿，肺心病，先心病等进行鉴别外，也应与冠状动脉硬化性心脏病，风湿性心脏病，病毒性心肌病相鉴别。

血液中红细胞数异常升高。血液中血红蛋白浓度也异常升高。白细胞总数及分类均正常范围，血小板与同海拔高度健康人相同。骨髓粒细胞系统主要特点为红系统增生旺盛，红系占有核细胞的33.3%，以中、晚幼红细胞为明显。粒细胞及巨核细胞系统无明显变化。酸碱度(pH值)测定pH降低。血气分析表现为显著的低氧血症，PaO2降低。PaCO2增高。A-aDO2增高。标准碳酸氢盐相对性高碳酸血症。肺功能除了小气道功能轻度异常外，其他无明显变化。小气道功能表现在病人的闭合容积增高.用力呼气中段流量降低。

心电图以右心室肥厚为主要表现，电轴右偏，极度顺钟向转位，肺型P波或尖峰形P波，完全或不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚伴有心肌劳损等。仅少数病人P-R及Q-T间隙延长及双室肥厚。右室肥厚与肺动脉高压呈正相关。

最大中段呼气流速临床上有时高心病与肺心病较易混淆，前者是慢性缺氧引起的肺血管损伤性疾病，而后者是由支气管及其周围组织的慢性炎症所致的气道阻塞性疾病，故肺功能检查对两者的鉴别具有重要价值。高心病病人仅轻度小气道功能障碍，主要表现在用力呼气中段流量(FEF25%～75%)、闭合气量(CV/VC%)等降低。

超声心动图：特别是多普勒超声心动图，是最理想的无创伤性定量化诊断肺动脉高压的方法。超声心动图主要表现为右室流出道扩张，右室内径增大，右室流出道增宽而左房内径无明显变化，右室流出道与左房内径比值增大;右室前壁厚度也增加。中华医学会高原医学会制订的高原心脏病诊断标准是：右室流出道>33mm，右室舒张末期内径>23mm。

X线检查：多数病人肺血增多和肺淤血可同时存在，有的病例肺门影扩大，肺纹理增加。心脏改变为肺动脉段凸，圆锥膨隆，有的甚至呈动脉瘤样凸;右心房和(或)右心室增大，心脏呈二尖瓣型，右下肺动脉外径增宽。个别病人也可出现左右心室都增大。高心病X线诊断标准：右下肺动脉干横径>17mm，右肺下动脉干横径与气管横内径比值>1.10。

并发肺部感染，肺水肿，合并右心衰竭。

(一)治疗

最有效的治疗是转至低海拔或平原地区。对继续留在高原的轻型病人，休息和低流量吸氧是重要的治疗措施，但重型者若出现右心衰竭，应劝脱离低氧环境。据报道，病人转至低海拔地区3～4个月后临床症状可明显改善，血红蛋白、血细胞比容、血液黏度等下降至平原正常值。心电图右室肥厚减轻，肺动脉压下降，循环血容量减少。病人在平原恢复后如再返回高原时症状又可重现，并且可能会加重。Winslow等对重型慢性高原病病人进行换血治疗后，血流动力学和血氧分压明显改善，运动耐力提高。其他药物治疗基本上与高红症和高心病相同。

(二)预后

慢性高原病发生的出血性脑血管病相对少见，一旦发生则症状严重，多数预后不良。