踝关节骨折

发病原因

踝骨节骨折多由于间接暴力引起。

发病机制

对踝部骨折的分类各家意见不一，原先骨折分类比较简单，如按骨折的形态分为稳定性与不稳定性骨折两类 或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等。

1、症状 踝部剧烈疼痛 畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。

2、体征 常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。

踝关节骨折

骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩，

(1)内翻骨折：

Ⅰ度：外踝骨折或外侧韧带损伤。

Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝骨折 内侧半脱位(双踝)。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。

(2)外翻骨折：

Ⅰ度：内踝骨折或内侧韧带损伤。

Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。

(3)外旋骨折：

Ⅰ度：外踝斜形或螺旋形骨折

Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝骨折(3踝)。

(4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。

4.Danis-Weber分类 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，

踝穴不稳的危险性越大

A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下 多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损

B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块

C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂 此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。

5.Lauge-Hansen分类 Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂

(1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type) 发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。

Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。

Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。

(2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。

Ⅰ度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。

Ⅱ度：Ⅰ度损伤加内踝骨折。

(3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。

Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂。

Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。

Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)。

Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。

(4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。

(5)垂直压缩型 由高处落下所引起的踝部压缩性骨折 一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。

①单纯垂直压缩型：又可分为：

A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。

B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折

②复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折，

1.常规X线摄片 一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20° 使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：

(1)踝关节间隙平行，间距相等。

(2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。

(3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线

踝关节骨折时，小腿20°内旋正位X线片可见：

①踝关节面不平行，间距不等。

②上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。

③距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。

2.电子计算机断层扫描(CT) CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。

3.特殊检查 有必要时麻醉后在应力下摄片 根据需要在内翻 外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位 侧位片，在旋前-外旋型骨折 可发生高位腓骨骨折，勿忘检查 若有可能，务必摄片确诊。

1、内踝骨折 无移位的内踝骨折鶒一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，

2、外踝骨折 先将外踝或腓骨骨折复位内固定通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。选择螺丝钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能穿出太多而影响胫骨肌膜鞘，

3、双踝骨折 双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。鶒一般关节周围骨折特别是踝关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛鶒的肿胀而延迟至伤后2～3周手术鶒。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定健康搜索以防止皮肤坏死。

4、 中医疗法 骨折分为错位移位，还有粉碎性骨折，治疗措施首先是固定复位对位，逐渐康复，骨痂生长，逐渐的长在一起，助于恢复比较好的是中药，常见健骨复位贴，助于骨折康复，避免留下骨折后遗症。

1、骨折首先就会给我们带来生活不便，尤其对于老年人本身行动就不便，骨折后就更不方便了，正所谓火上浇油。这是属于骨折的危害表现之一。

2、脊柱骨折往往不易发现，但其实它又是有症状的，老年人最常见腰背痛，其中一个原因就可能是脊柱骨折，只是很多老年人以为上了年纪都会腰背痛而忽略了。

3、骨折的危害最大的是髋部骨折，骨折的疼痛需要卧床。老年人常常合并心脏病、糖尿病、高血脂这些病，长时间卧床会造成原有疾病加重，骨折患者的心肺功能衰退等并发症。

4、骨折后固定、制动和卧床，长时间固定制动和卧床会加重骨质疏松程度，易再次发生骨折，造成恶性循环。

闭合复位或手术复位后，有良好的内、外固定鶒一般预后良好。