高血压病伴发的精神障碍

原发性高血压目前病因尚不明，可能与年龄增长，心理社会因素，遗传因素，高热量饮食等有关，多发生于40～50岁，无性别差异，在脑血管壁病变和血液成分，血流动力学改变基础上，加上长期情绪不稳，持久的精神紧张等因素，可引起血压持续升高，造成细小动脉痉挛及细小动脉硬化，并由此而产生脑组织供血不足甚至缺血，以致神经细胞发生营养障碍，产生一过性脑血管危象或导致精神障碍，一般发病急，进展缓慢，病程波动呈阶梯样，临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。

在高血压病血管壁病变的基础上，加上睡眠障碍，脱水，休克，心力衰竭，心律失常，红细胞增多等多种因素，可引起血压下降，血流缓慢，血黏度增加或血凝固性异常等因素，常常发生脑梗死，导致脑功能障碍，资料显示脑血流量降低的程度与痴呆严重程度呈正相关，多发性梗死的梗死灶数量面积对痴呆发生有重要作用，痴呆根据颅内血管病损范围，病理分类为：

1.弥漫性病变引起的痴呆：以大脑基底节多发性梗死较多见，病理解剖常见不同病期的多发性腔隙性梗死灶，血管可见广泛性粥样硬化。

2.局限性病变引起的痴呆：与病变大小和部位有关，主要病理所见为脑动脉硬化，除了脑实质及脑血管病变外，也可累及视网膜与心肾等脏器，随着脑动脉硬化的严重发展可产生弥漫性脑萎缩。

1.早期症状精神障碍早期症状主要为脑衰弱综合征。表现头部不适，情绪不稳，睡眠障碍，注意力不集中，记忆力差，工作能力下降，自主神经功能紊乱等。

2.局限性神经系统症状体征局限性神经系统症状体征较常见的有假性延髓性麻痹、构音困难、吞咽困难、中枢性面瘫、程度不同的偏瘫、失语、失用或失认、癫痫发作、尿失禁等。不同部位的脑出血或脑梗死产生的局限性症状不同，如大脑后动脉供血区发生障碍时，可有同侧偏盲、空间失认及自知力缺乏等。

3.智能损害（痴呆）早期为局限性，即认知功能损害不平均，尽管有记忆障碍、智能损害，但自知力和判断力保持较好。焦虑抑郁只表现对自身疾病的过分注意，以后即产生恐惧、忧虑、抑郁及疑病观念等。常突然起病，呈阶段性退化。在以后的进程中，部分病人出现感知觉障碍及思维障碍，产生各种幻觉、妄想状态，如关系、被害、疑病、嫉妒、被窃妄想等。常是中期高血压病的表现。但没有意识障碍。有的病人由情感脆弱逐渐发展为情感迟钝、强制性哭笑，少数发生情感爆发。随着病情进展，若出现躯体合并症、精神创伤、急剧环境变化，特别在发生急性脑血管意外的情况下，痴呆症状会呈阶梯式加重，晚期即成为全面性痴呆。出现高血压危象、脑病时，病人可出现意识障碍，可伴有恐怖性幻觉或片段妄想，兴奋、冲动、言语不连贯或出现假性脑肿瘤样综合征（颅压升高体征）。有些病人意识恢复后，短期内仍有类似躁狂或抑郁表现。

4.脑血管病伴发的精神障碍脑血管病伴发的精神障碍可有记忆、智能障碍和局限性神经症状体征。多数病人的病程呈阶梯性、波动性变化，有的因脑卒中而恶化，仅少数病人病情可缓解。病程短者约2个月，长者20余年，平均5年左右。半数病人伴有高血压病，有的伴有冠心病、糖尿病、高脂血症等。病人的高血压、颈动脉杂音、伴短暂抑郁心境的情绪不稳、哭泣或爆发性大笑、短暂意识混浊或谵妄发作等症状常因进一步的梗死而加剧。人格相对保持完整，但也可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏自控能力，或原有人格特点更突出，如自我中心、偏执或易激惹。多数病人因反复出现急性脑血管病发作或冠心病发作或继发感染死亡。

5.躯体症状常有头痛、呕吐、眩晕，血压升高、眼底动脉短暂性痉挛或硬化、X线见心脏的改变、实验室检查见肾功能改变等。

1.实验室检查

高血压伴发的精神障碍实验室检查结果，要符合高血压病实验室检查改变，精神障碍无特异的实验室检查。

2.其他辅助检查

精神障碍无特征性的辅助检查。如高血压病三期，则有相关受累靶器官阳性检查证据。

1.按照世界卫生组织（WHo）建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg（18.6kPa），舒张压小于或等于90mmHg（12kPa）。如果成人收缩压大于或等于160mmHg（21.3kPa），舒张压大于或等于95mmHg（12.6kPa）为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141～159mmHg（18.9～21.2kPa）之间，舒张压在91～94mmHg（12.1～12.5kPa）之间为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90mmHg（12.0kPa）或以上才能确诊为高血压。仅1次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。WHO的新标准：理想血压：＜120/80mmHg；正常血压：＜130/85mmHg；正常高值：130～139/85～89mmHg；达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg就是高血压了（须连续2次以上）。

2.精神症状出现以前，有明确的高血压史。即在患原发性高血压的基础上，病人出现脑衰弱综合征，或出现焦虑、抑郁、幻觉、妄想状态及意识障碍等表现，且精神症状随血压和躯体症状波动，也就是症状的起伏与血压的波动关系密切。

3.早期以脑衰弱综合征为主，晚期常有意识障碍。

4.病人无意识障碍时情感鲜明，接触良好，但判断力欠缺。

原发性高血压伴发的精神障碍以治疗高血压病为主，同时控制精神症状。

1.一般治疗

（1）目前无法根治脑血管病伴发的精神障碍，但治疗能延缓病情进展，减轻或消除疾病症状和心理社会性不良后果，并减少伴发疾病的患病率及病死率。

（2）应加强对脑血管病伴发的精神障碍的心理社会影响的了解和调整，识别疾病的促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。对早期及恢复期的患者，采用支持性心理治疗，让患者了解所患疾病的性质，消除顾虑、恐惧和悲观情绪，树立治愈疾病的信心，从而改善情绪，这有利于血压的稳定和降低。多食用低盐和素淡食物，少食用高脂肪、高糖及辛辣饮食。安排好工作和生活，保持充足的睡眠时间，戒烟戒酒，适当参加文体活动等，对高血压状态的缓解也大有裨益。

（3）根据病情调整综合性治疗护理，正确应用药物治疗、心理治疗、心理社会及康复干预等。制定全面的综合性治疗计划，并根据病情不断调整综合性的治疗护理，正确应用各种药物治疗，如溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等。降压是治疗本病的关键，降压药物的应用可选用：氢氯噻嗪、地巴唑、钙离子拮抗剂。治疗高血压危象可用可乐定口服或缓慢静注。目的是改善脑血流、预防脑梗死、促进脑代谢、缓解症状、阻止病情恶化。

2.精神症状的治疗

对于原发性高血压伴发的精神障碍，应根据其不同的临床特点给予不同的药物治疗。同时要注意安全，使其安静卧床、控制兴奋，防止衰竭和高血压危象及卒中发生。用药应从小剂量开始，缓慢加药，待症状改善后减药或停药，不宜长期应用。

（1）前驱期①一旦明确了脑血管病伴发的精神障碍的前驱症状，应立即治疗。但早期高血压虽然血压升高但不稳定，不一定应用降压药。可正确调节饮食和生活节奏，少进盐，素淡饮食，戒烟戒酒，保证睡眠和适当活动。②心理治疗和社会干预应贯穿整个治疗过程。目的在于减少应激性生活事件，使病人消除不必要的顾虑、恐惧及悲观情绪，主动配合治疗。③以适合病人及其家属的方式进行健康教育，并应贯穿整个治疗过程。

（2）急性期①尽力减轻和缓解急性症状，重建和恢复病人的社会功能。②一般治疗：应注意病人饮食、营养、水电解质平衡；鼓励适当活动，预防感染，尤其预防肺部和泌尿系统感染。③药物治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等，应尽早使用。并用药物时需注意药物的合理配伍与相互作用，避免不良反应。治疗必须兼顾其他躯体疾病，如高血压病、高脂血症、糖尿病、青光眼及前列腺肥大等。根据高血压病临床分期选择适当的降压药，但不宜使收缩压降得太低。

（3）恢复期①减少应激、改善症状，减少恶化可能性，增强病人适应社区生活的能力。如一组药物已使病情缓解，应续用同量3～6个月后，再考虑减量和维持治疗。②避免过分迫使病人完成高水平（力不能及）的社会功能。因为这样可使病情恶化的风险增加。

（4）康复期①保证病人维持和改善功能水平及生活质量，使重又出现的症状得到有效治疗，继续监测治疗不良反应。②长期的药物治疗计划应仔细权衡药物不良反应与病情恶化的风险。③对卒中发作后遗的瘫痪、失语等，可做针灸治疗及坚持恢复功能的训练。对智能损害病人或生活不能自理者应加强护理。④以往非常忽视心理学，认为心理治疗对老年人帮助不大或不合适，现在心理治疗已经成为治疗老年疾病必须考虑的措施。心理治疗所针对的不只是临床症状，而且涉及老年问题。器质性精神障碍越重和越危及老年人的安全性与独立性，也就会越多地表现寻求依靠与帮助的退行性行为。需要注意，在对这些问题的处理中，不应对老年人要求过高，以心理支持为主，丰富、充实的生活也有助于提高老年人的心理承受能力。在老年人的心理治疗中，应特别注意移情现象，对老人的体贴、尊重是建立良好关系的基础，不仅要使老年人感受到接纳和认同，而且要理解其弱点和奇特之处。对老年病人的心理治疗技术重点为心理支持、援助和交往。

原发性高血压伴发的精神障碍关键在于预防原发性高血压的发生和发展。高血压的一级预防是指对存在有引起高血压的危险因素，但尚未发生高血压的人群采取有效的预防措施，控制或减少发生高血压的危险因素，以减少发病率。二级预防是指对已患有高血压的人采取有效的治疗措施，预防高血压病情进一步发展和并发症的发生或复发。三级预防是指对重度高血压的抢救，以预防其并发症的发生和患者的死亡。三级预防中包括有康复治疗。一级预防的目的有二：①找出将来可能要发生高血压的人，即高危人群，在血压未升高前进行预防；②对整个社会人群进行预防。高危人群指的是那些具有明显的高血压家族史者，儿童少年时血压即已偏高者及有发生高血压倾向的人如肥胖者。