股四头肌肌腱断裂

一、病因

由于伸膝装置的损伤通常是在膝关节突然的屈曲而股四头肌突然猛烈的收缩时造成，而此时髌骨恰是整个伸膝装置的在股骨髁上的支点，因此，伸膝装置的损伤以髌骨骨折为多，而股四头肌腱与髌腱的断裂则相对少见。

二、发病机制

股四头肌腱完全断裂并不十分常见，典型的创伤机制是在膝关节无准备的屈曲(如跪跌状态)时股四头肌突然强力的保护性收缩导致退变或薄弱的股四头肌腱断裂。

较多地发生于40岁以上的人群，断裂位置多在髌骨上缘附近，创伤后患者出现典型的伸膝障碍，髌上压痛，髌上囊积血以及股四头肌腱不连续而出现空虚。

1.膝关节侧位X线片，显示股四头肌腱部断裂阴影。

2.磁共振成像(MRI)检查，由于对软组织滑膜、血管、神经、肌肉、肌腱、韧带、和透明软骨的分辨率高，用于滑膜、血管和肌肉、筋膜的炎症、滑膜囊肿和透明软骨变性、剥脱及骨糜烂破坏与缺血性坏死、颈椎和髓核病变、膝关节半月板和十字韧带损伤、类风湿的神经并发症及骨髓炎等的临床检查。

应该与肌腱炎相鉴别，肌腱炎病因大多不明。多数病人为中年和老年人，由于肌腱血液供应不良和反复遭受轻微外伤常导致较大损伤。反复或剧烈外伤(不完全断裂)，劳损，过劳(由于不适应)运动等，为最常见的可能致病原因。关节或关节附近的触痛，尤其脚后跟(此处称为Achilles跟腱炎)。

(一)治疗　　

1.新鲜股四头肌腱断裂的处理

为获得满意的修复效果，应争取在损伤后48h之内完成修补手术。一般可选择2种手术方案：腱对腱的缝合，以及腱对骨的缝合。由于断裂几乎总是发生在退行性改变的区域，手术修补要用筋膜条或其他方式加强。也可采用三角形倒转的舌状股四头肌腱膜瓣进行修补手术。　　

(1)腱对腱修复的手术方法：做前方纵形正中切口，长约20cm，显露断裂肌腱。清除血肿，伸直膝关节使两断端靠近，同时用巾钳将近侧断端向远侧牵引。肌腱断端修整后以10号丝线或高强度尼龙线缝合。从肌腱的近侧部分，自前方做一三角形瓣，厚2～3mm，每边长7.5cm，基底宽5cm，保留它的基部在近侧断端上。将此三角瓣的顶端翻转向远侧经过断裂处，于适当位置上缝合。为减少缝合部的张力，在肌腱和髌骨的两侧，自断端的近侧向远侧分别用抽出钢丝缝合法缝合，恰好在髌骨的远端平面，钢丝穿出皮肤固定。抽出的钢丝可以固定在皮肤外面的纽扣上。　

(2)腱对骨修复的手术方法：暴露方法同上。清创后在髌骨上纵向钻出2个平行的细的骨隧道，以高强度的尼龙线将股四头肌腱断端缝合于髌骨上极。修复周围软组织。此法适合于远侧断端已无腱性组织残留的病例。

2.陈旧性股四头肌腱断裂的处理

股四头肌腱断裂数月或数年，修补比较困难。若两断端能够对合，则可按新鲜股四头肌结节断裂方式修补。但往往发现两断端之间存在较大缺损，需用阔筋膜修补。　　

股四头肌严重缩短，不能对合者，也可采用V-Y肌腱延长术。在股四头肌断端的近侧部分做一倒“V”字形的筋膜瓣，从冠状面将此三角瓣前后剖开，前方瓣为全层厚度的1/3，后方瓣为2/3。将倒“V”形瓣向下牵引使股四头肌腱两断端对合，用丝线间断缝合。然后将前方瓣向远端翻转、缝合。再缝合后方瓣及“V”形顶端股四头肌腱的张开部。为减少缝合处的张力，用减张钢丝缝合法减张是有益的。　　

陈旧性股四头肌膝断裂的手术治疗结果不如急性损伤那样满意，虽然膝关节的稳定性恢复，活动度也有一定的恢复，但伸膝力量极少完全恢复。因此，强调术后的康复训练包括股四头肌的电脉冲刺激治疗等均有一定的意义。