复发性髌骨脱位

英文名：recurrent dislocation of knee-cap

疾病代码：ICD:S83.0

人体部位：膝部

就诊科室：骨与创伤科

相关系统：运动系统

复发性或习惯性髌骨脱位是儿童常见的膝关节疾病，是造成儿童特别是女孩慢性膝关节疼痛的常见原因。由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状，严重影响儿童的日常活动及膝关节的正常发育，有很高的治疗价值。往往保守治疗效果不佳，多数需要手术治疗。该病涉及到许多病理和解剖上的因素，包括外侧支持带紧张，内侧支持带松弛，髌骨及股骨外髁发育异常等。手术方式包括软组织平衡术和骨骼手术，由于儿童骨骺未闭，采用类似胫骨结节内移截骨等骨破坏性手术容易损伤骨骺，影响骨骼生长发育，故不宜采用,软组织手术特别是外侧支持带松解，内侧支持带紧缩被广为使用，但是据报道这种方法有较高的复发率。

髌骨略呈扁平三角形，其后面的斜形关节面在中央部呈纵嵴隆起，与股骨下端凹形的滑车关节面相对应，阻止其向左右滑动。股四头肌中的股直肌、股中间肌及股外侧肌的作用方向是向外上方，与髌韧带不在一条直线上用力，而股内侧肌止于骸骨内上绿，其下部肌纤维呈横位，则有效地防止髌骨向外滑脱，在屈膝时，髌骨并不向内、外侧滑动。

发病机制：

髌骨复发性脱位常由急性脱位后的一个或几个因素共同导致。这些因素包括：髌骨内侧支持带松弛或无力；髌骨外侧支持带挛缩；膝外翻畸形；膝反屈畸形；股骨颈前倾增大或股骨内旋；胫骨外旋；髌腱在胫骨结节部向外嵌入；以及翼状髌骨或高位-骑跨式髌骨。附加因素包括股内侧肌萎缩，以及全关节松弛等。

1.膝部症状 在临床上患者常有膝关节不稳定症状，偶尔膝关节可出现摇摆步态。

2.体检阳性所见 临床体检可有下述现象：髌后内侧疼痛、髌骨有摩擦音及膝关节肿胀。

3.运动时诱发脱位 病人在运动时很容易发现髌骨有半脱位现象发生，并在膝关节部能触及积液感及摩擦感，还可发现膝关节内其他损伤的症状。

4.股四头肌角(Q 角)的测量 对复发性髌骨脱位的评价具有重要意义。

理论上是股四头肌的轴线和髌骨中心到髌腱中线的交角。临床上测量这个角度是从髂前上棘到胫骨结节的连线与髌骨-髌腱正中线的交角。在正常情况下，男性Q 角标准值为8°～10°，女性15°±5°。Insall 等认为超过20°属于不正常。胫骨结节内移可使Q 角减小，因此可利用移位胫骨结节来调整Q 角的大小

1.外伤史 患者均有外伤史，此后可因一般外伤而使髌骨多次脱位。

2.易复位 髌骨脱位后多容易还纳，且可发现在髌骨内外侧常有压痛。

3.Q 角＞20° 于X 线片上显示髌骨Q 角多大于20°。

其他辅助检查：双膝关节的正、侧位片和30°位髌骨轴位X 线片，有利于显露髌骨和股骨滑车之间的半脱位倾向。

1.髌骨内侧紧缩术及外侧松解术 前内侧入路，向外侧掀开皮瓣，切开髌骨内外侧支持带，外侧松解的范围应包括上中下3 部分。对关节内无特殊病变的病例，可仅切开支持带和关节囊，不必切开滑膜进入关节腔，可减少对关节的干扰。内侧支持带紧缩缝合，外侧不予缝合。

2.Campbell 髌骨内侧紧缩术 沿股四头肌、髌骨和髌腱的前内侧做一切口，长12cm，分别向内、外侧牵开皮肤，至深部组织，显露关节囊。由胫骨近端前内侧起向上，在关节囊上切一条与切口等长，宽13mm 的关节囊组织条，并在其远端切断，将关节囊游离向近端翻上。然后切开滑膜，检查膝关节各个部位，关节软骨面磨损者，用手术刀修平，如有游离体，将其摘除，缝合滑膜。内侧关节囊紧缩缝合。在髌骨上方用手术刀将股四头肌腱由额状面一侧刺破到对面，用止血钳将肌腱张开，随后将准备好的关节囊条束的游离端经股四头肌腱的通道自外侧切口拉出，再由股四头肌腱前面返折到内侧，在适当的紧张度情况下，将其缝合在内收肌腱止点处。分层缝合伤口。术后石膏托固定，2 周后去除石膏托。锻炼股四头肌，3～4 周可作伸屈活动，并可开始负重但需扶拐。6～8 周可去拐充分活动。

3.半髌腱移位术 做从髌骨下缘到胫骨结节下2.5cm 的正中切口，纵形切开髌腱，分成两半，于胫骨结节处的外侧一半切断，将其从内侧一半的后方拉紧，与内侧软组织及缝匠肌止点拉紧缝合。

4.胫骨结节移位术 胫骨结节移位手术不同的作者曾经报道了不同的方法。

(1)Hauser 手术：在较年轻的成人，当他们的股四头肌起外翻作用时，Hauser或改良的Hauser 手术是合适的手术方法，特别在还未有明显退行性变化的病例。手术方法(改良Hauser)：膝关节前内侧切口，起于髌骨近侧，止于胫骨结节中线的远侧13mm。游离髌腱内外侧，自胫骨结节髌腱附着处，切取一片正方形骨片，其边长13mm，然后切开髌骨外侧关节囊深达滑膜，解剖分离股四头肌肌腱外侧及股直肌外侧。切开滑膜，探查关节，特别是髌骨和股骨关节面。缝合滑膜，将髌腱向下向内移位，使髌骨位于股骨髁间的正常位置，并使伸膝装置与股骨长轴一致。注意避免髌腱移位太远，造成股四头肌紧张，否则可导致严重的髌骨软化症。髌骨向下移位的最合适水平是：当膝关节伸直和股四头肌放松时，髌骨下极位于胫骨棘尖端水平。选择一个新的位置作“H”形切开，向胫骨内外掀起筋膜和骨膜，将髌腱缝至该处，然后将股内侧肌止点移向外侧及远侧，并缝合。把膝关节屈曲到90°，核实伸膝装置的排列，此时屈曲应不损坏髌腱和内侧肌的缝合部。如果发生缝线断裂，说明移植太远。如已确定韧带的附着点，用“U”形钉固定，用筋膜和骨膜瓣覆盖“U”形钉，并缝合之。如果需要，可把与髌腱止点相连的胫骨结节骨片一起移位。

术后治疗：长腿石膏固定，自腹股沟至足趾。术后4 周开始轻微活动，作股四头肌锻炼，膝关节伸直位行走，术后6 周去除石膏并开始允许膝关节自由活动。加强股四头肌和腘绳肌操练，有助于功能恢复。

(2)Hughston 手术：

手术方法：屈膝位做平行于髌骨的外侧切口，伸直膝关节拉开皮瓣，显露髌前囊，解剖内侧皮瓣，注意不要损伤髌前腱性组织。保持伸膝位，用测角仪测定Q 角。如Q 角为10°以内，髌腱不必移位，假使Q 角异常，通常大于20°，则常须移位髌腱。

屈曲膝关节，松解髌骨外侧、髌腱外侧和股四头肌腱外侧的支持组织。应避免损伤髂胫束。一般松解到髌骨上端近侧3.5～5cm。外侧支持组织不应修补。翻转内侧皮瓣，在髌骨内侧，切开关节囊，沿髌骨内侧缘和髌腱内侧解剖，直至髌腱在胫骨结节止点。彻底探查膝关节，摘除骨软骨游离体，若有指征时，摘除破裂的半月软骨，修复髌骨关节面的软骨软化部分。如果髌骨和股骨髁的软骨下骨暴露，可钻数个小孔，直达软骨下骨。用锐利的骨凿掀起一条胫骨，并连同髌腱止点，操作时最好把骨凿置于胫骨结节近端，髌腱深面，由近向远侧撬起胫骨结节。再剥离在结节内侧的胫骨内髁骨膜，内移胫骨结节。附着于扁平的骨面，用粗缝线固定胫骨结节在新的位置上。屈伸膝关节，估计新附着点是否适当，然后用“U”形钉固定。被动屈伸膝关节，确定髌骨是否在股骨滑车内，且无向外侧移位。假使髌骨滑动轨迹未纠正，拔出“U”形钉，重新选择位置固定胫骨结节。

一般新的止点位置极少向内移位大于1cm。偶然需同时向近侧移位，但极少需要向远侧移位。再次屈伸膝关节，观察髌骨和股骨外髁的关系，髌骨外侧缘应与股骨外髁的外缘一致。假使股骨外髁关节面暴露，说明髌腱止点过分向内，应修改固定位置。如果髌骨向外倾斜，应纠正股内侧肌止点。屈曲膝关节，核实髌骨向远侧移位程度，髌骨下极此时至少距胫骨平台2～3cm。将股内侧肌下端缝回髌骨、屈伸膝关节，核实缝线张力。将股内侧肌缝到髌骨和股四头肌肌腱处，不一定缝合内侧支持组织。放松空气止血带，彻底止血。术后治疗：术后用后侧石膏或金属夹板固定5～7 天，以后改用长腿石膏。

术后第1 天即可开始股四头肌锻炼，并可持拐行走。6 周去除石膏。拐杖使用到病人有控制力量为止