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肺囊性纤维化

肺囊性纤维化（cysticfibrosis，CF）是一种侵犯多脏器的遗传性疾病。主要表现为外分泌腺的功能紊乱，粘液腺增生，分泌液粘稠，汗液氯化钠含量增高。临床上有肺脏、气道、胰腺、肠道、胆道、输精管、子宫颈等的腺管被粘稠分泌物堵塞所引起一系列症状，而以呼吸系统损害最为突出。 2018年5月11日，国家卫健委、科技部、工信部、国家药监局、国家中医药局五部门联合下发《关于公布第一批罕见病目录的通知》，......

罕见病症

2018年5月11日，国家卫健委、科技部、工信部、国家药监局、国家中医药局五部门联合下发《关于公布第一批罕见病目录的通知》，肺囊性纤维化已纳入首批国家版罕见病目录。

病因

研究认为CF的发生与跨膜调节因子基因(CFTR)突变而直接导致铜绿假单胞菌感染有关。铜绿假单胞菌感染的直接后果是导致气道黏液梗阻和进行性肺组织坏死。

并发症：如合并支气管扩张时有反复咯血，后期可以有发绀和杵状指往往合并肺源性心脏病及心力衰竭等严重并发症。

囊性纤维化是由于位于第7对染色体CF基因突变引起的常染色体隐性遗传病，病人是纯合子，其双亲是杂合子。病人的同胞中半数可带有隐性基因，而1／4可得病。一般带有隐性基因的杂合子占出生新生儿的2％～5％，约在2000～2500个新生儿中有一个可得病。囊肿性纤维化外分泌腺机能障碍的发病机理尚不清楚。据研究提示患者的上皮细胞氯离子通道调节有缺陷；呼吸道粘膜上皮的水、电解质跨膜转运有障碍；粘液腺分泌物中酸性糖蛋白含量增加，改变了粘液流变学的特性，可能为分泌物变粘稠的原因。

本病主要发生在白种人，北欧、美国发病率较高，黑种人较少，亚洲人极少见。各地区患病率不一致，病人与新生儿的比例约为1∶500至1∶3500。婴幼儿时期发病，主要发生于儿童，约3％在成年后作出诊断，死亡率高。近年来由于早期诊断与合理、积极治疗，病人存活率已有所提高，至少有25％患者可活到成年，9％年龄超过30岁。

病理说明

肺和消化道为主要的受累脏器。粘稠分泌物堵塞支气管以及继发性感染，是呼吸系统的主要病理基础。患者于出生时呼吸道无病变发现，发病早期出现支气管腺体肥大，杯状细胞变性，以后支气管粘液腺分泌出粘稠分泌物，使粘膜上皮纤毛活动受到抑制，粘液引流不畅。支气管堵塞引起肺不张和继发性感染；反复发作，产生广泛支气管炎、肺炎、支气管扩张、细支气管扩张、肺脓肿，逐渐引起肺部广泛纤维化和阻塞性肺气肿。在以上病理基础上导致阻塞性和限制性混合的呼吸功能损害，表现为肺通气不足，吸入气体分布不均，通气与血流比例失调以及弥散功能障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留症状，最后导致呼吸衰竭；同时肺循环阻力增加，引起肺动脉高压和肺源性心脏病。鼻息肉、慢性鼻窦炎也是常见的并发症。

粘稠分泌物阻塞胰腺外分泌管，早期出现胰管扩张、腺泡扩大形成囊肿，继以广泛纤维化伴细胞浸润、萎缩，引起糖尿病。外胰腺管阻塞，胰腺酶包括胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶的分泌不足或缺乏，导致消化、特别是脂肪吸收不良。

肝脏内小胆管被粘液堵塞，引起多小叶性肝硬化、门静脉高压和肝功能损害，并可并发脾功能亢进。胆道阻塞可引起黄疸。胆汁缺乏对脂类的消化、脂溶性维生素的吸收、胰液和肠液的消化作用以及肠蠕动都有不良影响。粘液可使肠道上皮剥脱，结构破坏。新生儿在回肠末端发生胎粪梗阻，为早期常见表现。汗腺分泌中氯化钠含量明显增高。输精管发生纤维化阻塞，失去生育能力。女性生殖能力减退。

感染渠道

为什么大多数孩子容易感染肺囊性纤维化——这种慢性的、经常导致死亡的肺部感染，而健康的成年人却很少感染？最近，研究者已经发现肺囊性纤维化患者体内的免疫细胞对绿脓杆菌有不同的反应，这种细菌可以引起恶性炎症反应。　　

在美国大约有30000人遭受肺囊性纤维化的困扰。尽管研究工作已经取得很多进展，还是有很多人在成年后死亡——几乎都是死于绿脓杆菌引起的慢性肺部感染。华盛顿大学的微生物学家SamMiller及其同事在以前的研究中已经发现，在肺囊性纤维化患者的呼吸道内，通过增加一种额外的脂肪酸使这种细菌表面的脂多糖（LPS）成分发生改变。Miller想知道是否这种结构的变化有助于解释为什么这种细菌变得如此致命。　　

几年前，西雅图儿童医院的大夫开始从肺囊性纤维化患者的呼吸道内收集绿脓杆菌，为了找到答案，研究组对大夫们收集的绿脓杆菌进行研究。Miller的研究组将细菌的LPS暴露于称为TLR4－MD－2的免疫系统受体之中，这种受体已知可以识别LPS并引起免疫反应。在3月25日《自然—免疫学》的网络版中，他们报道了要将TLR4－MD－2受体置于过度工作状态，样本内需要的细菌要比控制条件下少50至几百倍。Miller推论说，过度反应与自身免疫疾病中看到的没什么两样，免疫系统攻击引发的炎症反应表明更多的是自身损伤而不是病原体造成的。　　

然后，Miller的研究组在老鼠身上做了同样的试验，比较老鼠的TLR4－MD－2是否对两种明显不同类型的绿脓杆菌反应不同。老鼠身上的受体似乎对它们没什么两样。不管样本是否有额外的脂肪酸，同量的细菌都会引起相同的反应。　　

这种CF鼠所患的慢性病的方式与人并不相同。那就意味着，广泛使用的肺囊性纤维化的老鼠模型“可能并不合适”。

临床表现

呼吸系统主要表现为反复支气管感染和气道阻塞症状。新生儿出生后数日内即可出现症状。早期可有轻度咳嗽，伴发肺炎、肺不张后咳嗽加剧，粘痰不易咳出，呼吸急促。患者若咳出大量脓性痰或伴咯血时，提示有支气管扩张和肺脓肿的可能。体格检查常见杵状指（趾）。肺部感染的致病菌大多是金葡菌、绿脓杆菌或其他革兰阴性杆菌。肺部产生广泛性纤维化和肺气肿后，有喘鸣，活动后气急，常并发自发性气胸或纵隔气肿。出现缺氧和二氧化碳潴留症状时，气急加剧，紫绀，最后导致呼吸衰竭和肺源性心脏病。

新生儿由于肠粘液分泌和粘度增加，以及因缺乏胰酶等影响蛋白质消化，故约10％有胎粪阻塞；儿童也可发生肠梗阻和直肠脱垂。胰腺分泌不足则出现腹胀、腹部隆起、排出大量泡沫恶臭粪便等消化不良症状，甚至发生脂肪泻和氮溢（azotorrhea）。维生素缺乏，特别是维生素A缺乏可发生干眼病。病儿虽食欲旺盛，饮食量足够，但仍有营养不良和生长发育迟缓。胆道阻塞可出现黄疸，并发肝硬化时，可出现门静脉高压、脾机能亢进。婴儿若出汗过多，失去大量电解质和水份，容易引起虚脱。

化验检查

不同病期可在X线上表现为两肺支气管纹理增深或分散的圈形、小片状模糊炎症影。也可呈局限性萎陷（肺不张）、支气管扩张、肺脓肿及肺源性心脏病的征象。

汗液内氯化钠含量增加是本病的特征。正常儿童汗液内氯含量平均为30～40mmol/L，钠为60mmol／L。病儿汗内氯含量可高达105～125mmol/L，钠为120mmol/L。如汗内氯含量高于60mmol/L（成人高于70mmol／L），钠高于80mmol/L，且能排除肾上腺皮质功能不全症，即具有重要诊断意义。可用0．2％硝酸毛果芸香硷电游子透入法刺激皮肤出汗测定电解质。但正常成年人汗液内氯化钠含量可超出上述范围，不适宜作出汗试验，可抽取十二指肠液体检查，如粘稠度增加，各种胰酶特别是胰蛋白酶减少或缺乏，即为诊断依据。其他如直肠粘膜活检见腺管充满粘液而扩张形成粘液层；空肠粘膜活检发现肠粘膜绒毛消失；尿内5-羟吲哚乙酸（5hydroxyindoleaceticacid）增加等，对诊断也有参考价值。

鉴别诊断

囊性肺纤维化常会出现囊性支气管扩张所以需和一些引起囊性支气管扩张的疾病鉴别，囊性支气管扩张是复发性或慢性感染的并发症其表现可类似多发性空洞，而多发性支气管扩张伴有囊状腔隙的表现。

1.丙种球蛋白缺乏症该患者易于发生复发性细菌感染，继发气道阻塞和囊性支气管扩张，有时和囊性肺纤维化不易鉴别，但该患者血中丙种球蛋白明显减少或缺乏，且汗液中无高浓度NaCl在因此可以鉴别。

2.复发性细菌性肺炎反复发作时可以造成支气管扩张，早期这种支气管扩张可呈圆柱形并且是可逆鵻的但在多次肺炎发作后由于支气管损害可发展成静脉曲张状或囊性支气管扩张位于下叶是其特点，感染早期胸片是正常的，在肺底有线状阴影聚集这时支气管造影可显示支气管扩张当支气管扩张进鵻一步发展则可呈小囊状支气管扩张，用高分辨率CT(HRCT)可取代支气管造影而获得诊断。

3.过敏性支气管肺曲菌病发生哮喘时可伴有支气管囊状扩张但一般此病发病年龄较晚无家族遗传史，纤维支气管镜检查可找到曲菌丝糖皮质激素可治愈。

4.结核性支气管扩张症结核是囊状支气管扩张症的另一原因，在长期结核菌感染后，在肺尖及全肺可发生空洞，这些透明区除了坏死性空洞外，还必须考虑有支气管扩张，尤其是囊状支气管扩张症但结核引起的支气管扩张一般有中毒症状，如低热盗汗等，痰中可找到结核杆菌，通过抗结核治疗病情会逐渐好转，所以临床上诊断是不难的。

治疗

反复慢性呼吸道感染和呼吸功能衰竭是病儿死亡的主要原因。控制呼吸道感染应针对痰菌和药物敏感情况，采用抗菌药物联合治疗至关重要。根据病情可较长时期或间歇用药。用蒸气或粘液溶解剂雾化吸入可液化粘痰，加用抗生素和支气管扩张药作超声雾化吸入效果更好。鼓励成年人作体位引流以利排痰。

对婴幼儿除作麻疹、百日咳疫苗接种外，冬季应给予多价流感疫苗接种，并及早根治慢性鼻窦炎，防止下呼吸道感染。

饮食疗法有利于食物的吸收和促进生长发育，应给予高热量、高蛋白和低脂肪饮食，补充各种维生素特别是维生素A。胰腺酶如胰酶肠溶片，口服1～3g/d，增强消化能力。

婴儿发生胎粪肠梗阻时可施行手术治疗。天热出汗过多，必须及时补充食盐和足够的水分，以防止虚脱。

迄今虽尚无可靠方法识别带有隐性基因的杂合子，但由于遗传基因研究的进展，今后将有望能发现杂合子患者，并能对本病的预防采取有效措施。

肺部病变的其他治疗措施

1、物理治疗：在CF的治疗中有重要作用。可有效清除痰液、减少气流阻塞以及改善通气。患者可每天自己进行康复治疗。理疗措施包括：主动呼吸控制(潮气量呼吸，而后深吸气和被动呼气，再主动呼气使分泌物松动，再咳嗽/或做喘息动作)、体位引流、震颤阀、正压呼气面罩等。加重期常需要家属和理疗师进行强化物理治疗。

2、支气管舒张剂：大部分CF患者气道反应性增加，可以尝试使用支气管舒张剂。部分患者对长效β受体兴奋剂治疗效果好，而部分则对口服茶碱反应好。

3、重组DNA酶(链道酶α)：一种雾化的黏液溶解剂，能切断死亡中性粒细胞中的DNA，降低痰液粘稠度，促进清除。建议FVC>40%预计值的患者使用，可改善肺功能。2500U雾化，每日一次。30%～40%患者有效。

4、糖皮质激素：短期口服似乎能改善肺功能，但副作用明显。可用于ABPA。

5、营养：大部分患者需要摄入高热量。应当补充脂溶性维生素和胰酶。

6、呼吸支持：疾病晚期会出现呼吸衰竭和肺心病，需要家庭氧疗。出现慢性呼吸衰竭时，使用夜间无创通气是肺移植的必要过渡。与感染相关的急性加重需要呼吸支持，且伴有明显的可逆性因素时，初期可使用无创通气，但是患者可能需要气管插管和机械通气。

7、免疫接种：每年接种流感疫苗。接种肺炎球菌疫苗。

8、肺移植：适用于终末期CF。适应证包括使用最佳治疗仍然存在严重的呼吸衰竭(FEV1.050mmHg提示2年生存率<50%)。可行心肺移植或双肺移植。移植后早期的主要问题是感染和急性排斥反应。40%的患者在后期逐渐进展为闭塞性细支气管炎。移植后1年的生存率可达70%～80%。许多患者存活10年以上。

9、基因治疗：可望在将来延缓肺功能的恶化。

10、中西医结合治疗：4S清肺平喘疗法是国际哮喘联盟、亚中国际哮喘联盟及国际科学研究院科研专家经过30多年临床研究总结的一套治疗呼吸系统疾病的临床应用体系，是首个以中西医结合治疗哮喘达到临床治愈4s清肺平喘疗法的科学方案，也是成功转化利用诺贝尔医学奖——BA细胞免疫治疗成果DC细胞治疗呼吸疾病的综合方案。该体系实现了哮喘、气管炎、肺心病、支气管扩张等多种呼吸疾病的快速临床缓解、深层次临床治愈、危重患者久不复发的治疗效果。由于其安全、科学、系统，在国际呼吸会议和亚洲呼吸学术会议上被多名呼吸专家联名推荐为治疗哮喘、支气管扩张、气管炎的新型疗法。

食品功效

一、据奥地利学者报道，应用大剂量β-胡萝卜素进行治疗的肺囊性纤维化病人，很少出现肺部病情急性恶化。

维也纳大学儿童医院I.Eichler和同事随机选取13例CF病人，每日供给β-胡萝卜素1mg/kg，直至最大量50mg，为期3个月。随后的3个月，减至10mg/日。另11例CF病人给予6个月的安慰剂治疗。

结果发现，服用β-胡萝卜素的病人血浆水平明显升高，由平均0.08微摩尔/升提高到0.56微摩尔/升。当剂量减少时，血浆水平平均降至0.32微摩尔/升。只有每日用β-胡萝卜素1mg/kg的高剂量时，才能维持其血浆浓度的正常水平。该研究即将发表在2001年1月出版的《胸腔》上。

在开始研究前的3个月中，病人需要接受平均14.5天的全身抗菌素治疗，以控制肺部病情急性恶化。进行 β-胡萝卜素治疗后，大剂量组接受治疗减至9.8天，小低剂量组则减至10.5天。而对照组的在相应期间的治疗天数分别为10.5，24.8和18.5天。两组之间存在显著差异。无一例病人出现胡萝卜素皮炎或维生素A中毒。

研究人员指出，给CF病人补充通常的维生素A，α-维生素E和抗坏血酸并不能降低该病导致的高脂质过氧化反应。但是，大剂量β-胡萝卜素可以使脂质过氧化产物降至正常水平。

二、丹麦的研究人员发现，人参对治疗小鼠铜绿假单胞菌感染有效，这种细菌在患肺囊性纤维化的病人中最多见。

铜绿假单胞菌是一种“非常聪明”的细菌，现今的任何一种抗生素都不能完全根除它。而用人参治疗可以防止它对肺的破坏，这对患有囊性纤维化的病人是很有好处的。

为了寻找控制感染的办法，研究者们让小鼠的肺部感染铜绿假单胞菌，然后将它们分为两组，试验组注射人参，对照组则注射生理盐水，每天一次，持续一周。他们发现用人参治疗的小鼠能较快清除肺内的细菌，并且迅速地恢复，其生存时间也比对照组要长得多。

在研究人参是如何起效的过程中，他们发现用人参治疗后，小鼠体内与细胞免疫有关的细胞分裂水平有所提高，而与体液免疫有关的细胞分裂水平则在下降。囊性纤维化的病人通常都会有体液免疫反应，这会导致抗体的出现，从而使免疫复合物在肺内沉积而引起肺组织的破坏。宋医生认为，如果能用人参改变这种体液免疫反应的话，那么患者的预后会更好。