毒蛇咬伤

全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10%。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。

我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害巨大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。

这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇蛟伤时，按毒蛇咬伤急救。

蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物．含有多种毒性蛋白、新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性，透明或淡蓝色，含水量约65%，比重1。030—1．080，加热65℃以上容易破坏，新鲜蛇毒，与空气接触易起泡沫，在常温下易变性腐败，丧失其毒性，冰箱内冷藏15—20天毒性不变，经真空千燥，或冷冻干燥处理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼镜蛇毒虽经100℃加热15分钟仍能保持毒力，非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70%。

1、以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2、以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。

3、兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。

（二）蛇毒的有效成份：

1、神经毒：主要作用于神经系统。

2、心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。

3、溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。

4、凝血素：可引起血栓形成。

5、各种酶：可引起溶血和组织破坏。

（三）蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状，下表列出几种毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比较。

一般病人可做血液常规及尿液常规检查，严重的病人还要做生化及物理辅助检查（如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等），以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。

伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。

蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克、喉头痉挛等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。

(3)与蜈蚣咬伤鉴别

蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、溶血蛋白质等，临床表现有局部红、肿、痛，或局部淋巴管炎和组织坏死，全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等，或有过敏休克等发生。无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别。

(4)与蝎子螫伤鉴别

我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒，可致命．有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌强直，累及心肌则发生低血压、肺水肿等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。

严重者肢体瘫痪、休克、昏迷、惊厥、呼吸麻痹和心力衰竭。

是否为蛇咬伤

道先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙 痕，伤口部位有强烈疼痛感。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。黄蜂或蝎子等毒虫螯伤后局部为单个散在的伤痕，如蜂蜇伤会起个小包。

是否为毒蛇咬伤

主要靠特殊的、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕，或有血流出。

是哪种毒蛇咬伤

准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤 后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。

毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。

一、银环蛇别名过基峡、白节蛇、金钱白花蛇。头比甄大，呈椭圆形，蛇体有黑白相间的横纹带，但腹侧中断，背脊微隆起，尾末端尖细，全长约60—120crn，属前沟牙毒蛇。

栖于平原及山脚多水之处，常在晚上活动。

二、金环蛇别名金脚带、金蛇、黄节蛇。头比颈大，稍呈黑色椭圆形，蛇体有黄黑相间的横纹带，尾末端钝圆而扁，全长约lOOcm左右，属前沟牙毒蛇。栖于山地或水边，多在晚上活动。

三、海蛇我国有15种海蛇，形态斑纹各异，但都有侧扁如桨的尾巴，躯干后部亦略侧扁，以便于在水中活动，属前沟牙毒蛇，栖居于浅海中。

四、蝰蛇别名百步金钱、金钱蝰。头背均为起棱小鳞，吻端圆宽，鼻孔大，体粗尾短，全长约90—120cm。背部棕褐色，头部有“X”形浅色纹。躯干有三行醒目的紫棕色大圆斑，腹面灰白，属管牙毒蛇。多栖于平原、丘陵或山区的田野中。

五、竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼青蜒，头呈三角形，眼睛外突，瞳孔色红，颈细，全身鲜绿色，尾尖焦红色，全长约70—90crn，属管牙毒蛇。多栖于山林、菜地中。常在早晨及晚间活动。

六、尖吻蝮蛇别名五步蛇、蕲蛇、白花蛇，头大呈三角形，吻端有一翘起的吻突，头背棕黑，头侧土黄色，二色截然分明，体背棕褐色为主或稍带绿色，背面有20个左右规则的大方斑，属管牙毒蛇。多栖于山地森林、溪间、岩石下或杂草中。阴雨天，早晨及傍晚时活动。有扑火性，见到火光时主动进攻。

七、烙铁头蛇别名龟壳花蛇，头呈三角形，头长为宽的1。5倍，颈细，背面呈棕褐色，杂有灰褐色小点，中间夹有50个以上镶有浅黄边的紫棕色斑块，腹呈黑褐色，全长70～l00cm，尾有缠绕性，属管牙毒蛇。多栖于山林、溪边及住宅附近，常在夜晚活动。

八、眼镜蛇别名膨颈蛇、吹风蛇、蝙蝠蛇、饭铲头，头部椭圆形如匙状，背面棕褐色或黑褐色，颈部背面有白色圈纹，状如眼镜，当颈部扁平扩展时更加明显，故称眼镜蛇。属前沟牙毒蛇，全长约100—200cm，栖于乎原、丘陵的灌木丛中、溪沟鱼塘边、稻田、路边等，白天活动。眼镜蛇有一突出的活动方式，当它受到激惹时，体前段1/4至1/3竖起，略向后仰，头平直向前，随竖起的躯干前部摆动，发出“呼呼”声，有时毒液可喷射达1—2m远，如果喷出的毒液射人眼内或体表破损处，也会引起中毒，应加注意。

九、眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山标、过山风，颈部扁而宽，颈、腹黄色，背呈灰褐色或黑褐色，有“八”形横纹，全长约300—400cra。多栖于山溪旁、水塘边，或岩缝树洞内。性凶猛，为毒蛇中体型最大的一种。

十、蝮蛇别名土公蛇、土虺蛇，头呈三角形，吻端圆，背面为灰褐或深褐色，腹面灰白，头背有一深色的“八”形斑，尾圆而钝，全长约40—60crn，生活在平原、丘陵、山区的田野，溪沟边或杂草中，多在早，晚活动。

内治法

不管何种毒蛇咬伤，辨为何证，在处方用药时应加人解毒、利尿、通便之晶，如半边莲、虎杖、蛇舌草、大黄、万年青等。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”。

（一）风毒证伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕，眼花，嗜睡，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，眼睑下垂，神志模糊；舌红，苔薄白，脉弦数。

辨证分析：蛇毒之风毒侵入机体，风邪阻络，则局部麻木，甚则四肢麻痹，眼睑下垂；风毒上扰，则头昏眼花；风毒内闭，则呼吸困难，神志模糊；舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。

治法：祛风解毒，活血通络。

方药：活血驱风解毒汤加减。

（二）火毒证局部肿胀疼痛，渗血，或有水疱、血疱、瘀斑，严重者局部组织坏死；可见恶寒发热，口干。烦躁胸闷，心慌，尿血便血；舌红，苔黄，脉弦数。

辨证分析：火毒入侵，经络阻塞，气血瘀滞，则局部肿胀疼痛；热毒炽盛，则局部起水疱、血疱或瘀斑；热盛肉腐，则局部坏死；邪正交争，则恶寒发热；热扰心神，则烦躁不安，胸闷心悸；热伤津液，则口干；热盛动血，则尿血便血；舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。

治法：泻火解毒，凉血活血。

方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加减。

（三）风火毒证局部红肿明显，伤口剧痛，或有水疱、血疱、瘀班，局部溃烂，头晕眼花，视物模糊；恶寒发热，大便干，小便短赤，严重者烦躁抽搐，神志模糊；舌红。苔黄，脉弦数。

辨证分析：风火之毒入侵，局部经络阻塞，气血瘀滞，则红肿疼痛，或出现水疱、血疱、瘀斑；热胜肉魔，则局部溃烂；风毒上扰则头晕眼花，视物模糊；邪正相争，则恶寒发热；热盛伤津，则大便干、小便短赤；风邪内闭，则烦躁抽搐，神志模糊；舌红、苔黄、脉弦数为风火入侵之象。

治法：清热解毒，凉血祛风。

方药：五味消毒饮、犀角地黄汤、五虎追风散三方合用。

（四）蛇毒内陷证毒蛇咬伤后误治失治，寒战高热，烦躁不安，惊厥抽搐，甚至神昏谵语，呼吸困难，伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势散漫；舌红绛，脉细数。

辨证分析：失治误治，蛇毒未能及时外泄，反侵人营血，内陷心包，故寒战高热，烦躁不安，甚至神昏谵语；引动肝风，则惊厥抽搐；毒邪扩散，则肿胀扩散，色变紫暗；舌红绛、脉细数为热人营血之象。

治法：解毒祛风，活血开窍。

方药：清营汤合犀角地黄汤加减，加服安宫牛黄丸。

外治法

经急救处理后，伤口周围可用如意金黄散外敷，或新鲜的半边莲、马齿苋、七叶一枝花、蒲公英各等份捣烂外敷。或上述中药煎水湿敷，每日换药1次。

毒蛇咬伤后现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。

阻止毒液吸收

被咬伤后，蛇毒在3－5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。

1．绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧5－10公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次1－2分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3－4小时后，才能解除绑带。

2．冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入4－7°C的冷水中，3－4小时后再改用冰袋冷敷，持续24－36小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。

3．伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。

促进蛇毒的排出及破坏

存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应无溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。

伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或“++”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。咬伤的倍位在手或足部时，也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴，向近侧皮下刺入一厘米后，由近向远轻轻按摩，加速蛇毒的排出。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30%盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及5%－10%的盐水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，12－24小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。

抑制蛇毒作用

主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。

1．各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3－4公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。

2．中草药单方：可用新鲜半边莲（全草）30－60克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。

3．血清治疗：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90%，但多价血清疗效仅为50%。目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等，有的已精制成粉剂，便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验，阴性者可注射。

全身支持疗法

毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。

毒蛇的分类

毒蛇大致可分成三大类

1．以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2．以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。

3．兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。

蛇毒的有效成份

1．神经毒：主要作用于神经系统。

2．心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。

3．溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。

4．凝血素：可引起血栓形成。

5．各种酶：可引起溶血和组织破坏。

蛇毒的毒性强度

各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状。

（二）是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕，局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑，水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。

（三）是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。（表1）如眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。

毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。

被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类，蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位，伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。

1、神经毒致伤的表现：

伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，，觉头昏，嗜睡，恶心，呕吐及乏力。重者出现吞咽困难，声嘶，失语，眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难，血压下降及休克，致使机体缺氧，发绀，全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤合的第1－2天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。

2、血液毒致伤的表现：

咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血，鼻衄，呕血，咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔，腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人何伴头尾，恶心，呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。

3、混合毒致伤的表现：

兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿，瘀斑，血泡，组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。

蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康，应在危害最大的地区，采取积极的预防措施，尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死亡率。首先要建立健全的蛇伤防治网，从组织上及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责。其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底产除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，经常开展灭蛇及捕蛇工作。同时要搞好预防蛇伤的基本知识。

在野外从事劳动生产的人员，进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患，应穿好长袖上衣，长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。遇到毒蛇时不要惊慌失措，应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇，或是站在原处，面向毒蛇，注意来势左右避开，寻找机会拾起树枝自卫。四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片，均能起到预防蛇伤的作用。