闭合性脑外伤

　　闭合性脑损伤的机理比较复杂，绝大多数颅脑损伤常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。其主要致伤因素有二：（1）由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；（2）由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。

　　1.直接损伤：

　　（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤，如棍棒或石块击伤。

　　（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤，如坠落和跌伤。

　　（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。

　　2.间接损伤：

　　传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；

　　甩鞭式损伤：这种损伤常发生在颅颈交界处。

　　胸部挤压伤时并发的脑损伤：系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。

　　意识障碍：程度和变化是判断伤情的重要方面；头皮损伤，耳鼻出血及渗液；生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）变化；颅内压增高；延髓功能受损；休克；瞳孔大小、形状和对光反应改变；运动和反射改变。

意识障碍

　　程度和变化是判断伤情的重要方面；头皮损伤，耳鼻出血及渗液；生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）变化；颅内压增高；延髓功能受损；休克；瞳孔大小、形状和对光反应改变；运动和反射改变。

意识状态

　　意识状态的改变提示病情的轻重，颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍。护士可通过对话、痛觉刺激、睁眼情况判断病人意识障碍程度。如病人突然安静、昏睡，提示病情恶化，或因用镇静剂、抗癫痫药物;如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作或意识转为清醒，提示病情好转。通过格拉斯哥昏迷评分(GCS)可以做出客观评估，

瞳孔变化

　　瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的指证之一，急性期15 min～30 min观察1次，并认真做好记录，以便观察比较。

生命体征变化

　　通过对血压、脉搏、呼吸、体温的观察可以有效判断病情变化。观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭。枕骨骨折的病人，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损;中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤;体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能。

心肺功能变化

　　重型颅脑损伤对心脏、肺功能的影响也很明显，伤势越重心电图异常发生得越早，病死率越高，所以严密观察心电图变化，及时采取有效措施可早期保护心脏，防止心力衰竭和心律失常。

机体出入量观察

　　颅脑损伤病人多使用脱水药物，其中尿量观察可判断降低颅内压的效果，观察病情变化及有无出现并发症。护士应准确记录24 h出入量。如应用20%甘露醇250 mL后，4 h应有尿量500 mL～600 mL,若平均每小时尿量<60 mL，则说明降压效果不佳，或病人有严重脱水。应用2 h～4 h无尿排出，应考虑是否有尿潴留或合并肾衰竭。对尿量减少的病人，要及时寻找病因，及时报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证液体的输入量。

肢体运动改变

　　偏瘫，肌张力增高例，去大脑强直发作，锥体束征阳性者，癫痫发作，损伤后休克等。

并发症观察

　　肺部感染13例，消化道出血10例，水电解质紊乱5例，肾功能不全4例，泌尿系感染6例，颅内感染1例，糖尿病4例。

　　（1）颅骨X线平片：只要病情允许应作常规检查，照正、侧位片或特殊位。

　　（2）腰椎穿刺：以了解脑脊液压力和成分改变。

　　（3）超声波检查：对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧，但无移位者，不能排除血肿。

　　（4）脑血管造影：对颅内血肿诊断准确率较高。

　　（5）CT和磁共振检查，对颅脑损伤诊断也有重要意义

根据临床表现及相关检查可确诊。

　　1．轻型：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1～2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变，普通饮食。多数病人经数周后即可正常工作。

　　2．中型：绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变。清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。意识未完全清醒者由静脉输液，颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗菌素(头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑)。

　　3．重型：

　　（1）保持呼吸道通畅：

　　（2）严密观察病情，随时检查呼吸、脉搏、血压以及意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。

　　（3）防治脑水肿，降颅内压治疗：

　　①卧位：除休克者外均为头高位。

　　②限制入量，纠正水盐代谢失调，并给予足够的抗菌素(头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑)。

　　③脱水治疗：对消除脑水肿(甘露醇)，降低颅内压有效。

　　④持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液，或待病情稳定后，腰穿放出适量脑脊液等。

　　⑤冬眠低温疗法：降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。

　　⑥巴比妥治疗：可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。

　　⑦激素治疗：有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。

　　⑧辅助过度换气：目的是使体内CO2排出，可使脑血流递减，从而使颅内压相应下降。

　　（4）神经营养药物的应用 ：可按病情选用或合并应用。

　　（5）手术治疗：其目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括：颅骨钻孔探查、血肿清除术和脑组织清创减压术。

　　（6）防止并发症，加强护理：早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期则需保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练等。