不动杆菌感染

　　不动杆菌属(Acinetobacter)细菌是条件致病菌当机体抵抗力降低时易引起机体感染，是引起医院内感染的重要机会致病菌之一本菌可引起呼吸道感染、败血症、脑膜炎心内膜炎、伤口及皮肤感染、泌尿生殖道感染等。重症者可导致死亡。不动杆菌感染多见于老年和婴幼儿近年来本菌在医院内暴发流行和耐药性不断增加，并呈多重耐药，故引起临床重视。

　　(一)发病原因

　　不动杆菌是一类不发酵糖类的革兰阴性杆菌本菌属的分类经过多次变迁如醋酸钙微球菌黏球杆菌阴道海尔菌硝酸盐阴性杆菌硝酸盐无色杆菌多形模仿菌和洛菲莫拉菌等1984年《伯杰手册》记载该菌归属于奈瑟科仅有一个种即醋酸钙不动杆菌(A.calcoaceticus)分两个亚种其一是醋酸钙不动杆菌硝酸盐阴性亚种(A.calcoaceticus subsp.anitratum)和洛菲亚种(A.calcoaceticus subsp.lwoffii);后者旧称为多形模仿菌(mima polymotha)两个亚种的主要区别是前者可氧化分解葡萄糖木糖乳糖等产酸不产气而后者则不分解任何糖类近年来通过DNA杂交技术将不动杆菌分为19种其中七个已命名即醋酸钙不动杆菌洛菲不动杆菌溶血性不动杆菌(A.haemolytius)鲍曼不动杆菌(A.baumanii)琼氏不动杆菌(A.junii)和约翰逊不动杆菌(A johnsonii)抗射线不动杆菌(A.radioresistance)以硝酸盐阴性不动杆菌及洛菲不动杆菌的致病性较强本菌为革兰阴性杆菌大小为2.0μm×1.2μm但形态多为球杆状可单个存在但常成对排列有时形成链状在固体培养基内以双球菌为主液体培养基内则多呈短杆状偶呈丝状革兰染色时常不易脱色故易造成假阳性菌本菌为专性需氧菌对营养无特殊要求在普通培养基上生长良好最适宜温度为37℃24h后菌落呈圆形突起表面光滑边缘整齐灰白色不透明有黏液无动力有荚膜溶血性不动杆菌在血琼脂干板上可呈β溶血一般不产生色素少数菌株产生黄褐色色素本菌氧化酶阴性触酶反应不定吲哚硫化氢甲基红福格斯-普里斯考尔(Voges-ProskauerVP)反应均阴性不产生苯丙氨酸脱氨酶赖氨酸脱羧酶鸟氨酸脱羧酶和精氨酸双水解酶均不能还原硝酸盐大多数菌株能利用枸橼酸盐不动杆菌广泛存在于自然界中主要在水和土壤中也能从健康人体皮肤唾液咽部眼耳呼吸道泌尿生殖道等部位分离到在牛奶奶制品家禽及冷冻食品中亦可检出本菌该菌致病力不强其中鲍曼不动杆菌酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌致病力较强一般情况下不引起感染机体抵抗力降低时则可引起发病。

　　(二)发病机制

　　不动杆菌属是条件致病菌也是人体正常菌丛的组成部分本菌寄居在人的皮肤结膜鼻咽胃肠道泌尿道唾液等中25%正常皮肤携带此菌7%成人和婴儿咽部可短暂带菌45%的气管切开处有不动杆菌定植本菌致病力并不强其中以鲍曼不动杆菌醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌的致病力较强其致病的毒力因子较少主要可能与细菌素荚膜菌毛等有关该菌在一般情况下不引起疾病只有在机体抵抗力下降时可引起感染目前临床感染的不动杆菌中鲍曼不动杆菌和菌醋酸钙不动杆菌占绝大多数(80%)本病的诱发因素为患者常有严重的原发疾病如慢性肺部疾病恶性肿瘤烧伤免疫功能低下和老年住院患者通常发生于住院1周后;患者在应用激素免疫抑制剂和广谱抗生素等此可改变机体免疫功能及体内正常菌丛而导致菌群失调;临床上各种导管的应用气管插管人工装置和大手术等常为感染的途径;感染场所常为ICU烧伤病房等本菌属引起的机会性感染包括皮肤伤口感染泌尿生殖道感染肺炎肺脓肿还可引起败血症心内膜炎脑膜炎脑脓肿等占医院内感染的1%～3%偶尔也可引起院外获得性感染。

　　临床表现主要根据感染部位不同和病情轻重不一而症状差异很大

　　1.呼吸道感染 较为常见多发生在有严重基础疾病的患者如原有肺部疾患长期卧床不起接受大量广谱抗菌药物气管切开气管插管人工辅助呼吸等我国ICU患者呼吸道标本分离菌中鲍曼不动杆菌排名第三(11%)表现有发热多为轻度或中度不规则发热咳嗽胸痛气急严重者可有发绀等表现肺部可有中细湿啰音胸部X线检查常表现为支气管肺炎亦可为大叶性或片状浸润阴影偶有脓肿或渗出性胸膜炎可并发败血症及脑膜炎痰培养和气管抽吸物培养有大量细菌生长菌血症少见如不及时治疗则病死率较高(40%～64%)

　　2.败血症 不动杆菌败血症主要发生于医院内感染在败血症2576株病原菌中医院内感染的不动杆菌在革兰阴性杆菌中仅次于大肠杆菌假单胞菌属与肺炎杆菌分离率几乎相等约占8%而在医院外感染九种革兰阴性杆菌败血症中不动杆菌的发生率最少不动杆菌败血症多发生在使用留置的动静脉导管导尿管或外科手术的患者或患有严重基础疾病长期应用肾上腺皮质激素或细胞毒药物等常与呼吸道感染合并发生患者有发热毒血症症状皮肤瘀点肝脾肿大等严重者可发生休克本病的病死率颇高(17%～46%)其中重要的原因是与该菌耐药和多种细菌合并感染有关鲍曼不动杆感染的病情通常较重病死率也较高

　　3.伤口皮肤感染 创口感染占该菌感染总数的17.5%发病率依次为外伤性感染手术后感染烧伤后创面感染创口感染也可由本菌和其他细菌构成混合感染如肠杆菌属铜绿假单胞菌肠球菌属葡萄球菌属或化脓性链球菌造成混合感染静脉导管污染本菌可引起严重的皮肤蜂窝织炎严重的创口感染常合并败血症

　　4.泌尿生殖道感染 该菌在泌尿生殖系统的检出率较高仅次于呼吸系统国内有学者报道该菌属引起的尿道感染占28.6%原发病有前列腺肥大尿道结石尿道狭窄诱因多为留置导尿管膀胱造瘘等临床表现为尿道炎肾盂肾炎阴道炎等大多以该菌属单独感染为主部分可混合其他细菌感染尚有部分为无症状带菌者

　　5.脑膜炎 大多发生于颅脑手术后也可为原发性感染尤其在小儿中诱发因素有颅脑外科手术颅咽管瘤穿刺抽吸腰椎穿刺等临床表现有发热头痛呕吐颈强直凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎改变婴幼儿则有凝视尖叫惊厥眼球震颤前囟饱满紧张骨缝增宽和四肢肌张力增高皮肤亦可出现瘀点瘀斑临床上易误诊为流行性脑脊髓膜炎应加以注意同时还可并发脑室炎脑脓肿脑积水等脑脊液检查外观混浊细胞总数及中性粒细胞增高蛋白质增高糖含量降低肺脊液涂片可见革兰阴性杆菌可成双排列

　　6.其他 本菌尚可引起其他部位的感染且形成化脓性炎症如化脓性关节炎骨髓炎腹膜炎腹腔脓肿眼部感染和口腔脓肿等

　　本病临床表现并无特征性医院内感染发生于有严重原发疾病患者的感染均要考虑本菌感染机体抵抗力下降免疫功能低下老年和早产儿气管切开插管久置动脉静脉导管导尿管广谱抗生素应用及监护室环境等均为重要易感因素不动杆菌感染诊断有赖于细菌培养本菌与莫拉菌和奈瑟菌在形态上很相似但也有一定区别一般奈瑟菌为肾形相对排列;莫拉菌则为短杆菌成双排列两端相连不动杆菌的形态可因使用培养基不同而异如用18～24h培养的琼脂平板作涂片则常为1.0μm×0.7μm的双球菌;而用肉汤培养物涂片则呈典型的2.0μm×1.2μm的杆菌根据生化反应不同可以鉴别但是在判定结果时应考虑到本菌特点即不动杆菌分布广泛营养条件要求低易于生长繁殖等特点致容易出现标本污染而发生假阳性故应在严格消毒后采集标本一般认为培养阳性2次以上方有诊断价值如仅培养1次阳性应结合临床考虑有无上述易感因素药物敏感试验结果是否与临床疗效一致等情况进行综合判断此外尚需注意尿痰或咽部培养阳性并不一定是致病菌须多次阳性或纯培养方可判断为致病菌例如尿培养阳性者细菌计数应>10万/ml;痰培养阳性者每个干板的不动杆菌菌落数应在30个以上。

1、病原检查

主要是通过细菌培养检测。主要的培养方法有尿液培养、痰液培养、咽部粘液培养等。当尿培养阳性者细菌计数应>10万/ml时刻判定为不动杆菌感染;痰培养阳性者，每个干板的不动杆菌菌落数应在30个以上也是判定的依据。

2、血象检查

白细胞总数明显增高，中性粒细胞达80%以上。

3、辅助检查

肺部X线检查可表现为多叶性气管支气管肺炎，偶有脓肿形成及渗出性胸膜炎。脑脊液检查外观混浊，细胞总数及中性粒细胞增高。

　　(一)治疗

　　本病的治疗原则是立即去除易感因素如尽可能拔去久置的导管必要时重新放置同时及时处理引起免疫力降低的各种因素并给予支持治疗选用有效的抗生素以控制感染应强调使用抗菌药物前根据不同的感染部位采用相应的标本作细菌培养及药物敏感性测定以便选用恰当抗菌药物近年来本菌对临床常用抗生素普遍耐药且出现多重耐药菌株对青霉素氨苄西林苯唑西林氯霉素红霉素头孢孟多等均耐药不断发生的不动杆菌医院内ICU暴发流行和广谱抗生素的大量使用使该菌对过去敏感的抗生素亦呈进展性耐药：包括米诺环素多黏菌素第三代头孢菌素的敏感率亦下降到50～60%由于近年来常以氨基糖苷类药物和氟喹诺酮类药物作为第一线药物因而该菌对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物的耐药性明显增加如环丙沙星的耐药率已上升到30%～60%近来曾发生耐庆大霉素阿米卡星的菌株流行但对妥布霉素仍敏感不动杆菌耐药的机制包括产生灭活酶(β内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶)细菌外膜乳蛋白改变和PBPs改变等对于多重耐药的流行株目前仅亚胺培南舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)和头孢哌酮/舒巴坦的治疗反应较好亚胺培南(imipenem)抗菌谱极广抗菌活性非常强对本菌有良好作用其耐药率通常小于5%舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)对不动杆菌抗菌活性可能与β内酰胺酶抑制剂可以恢复氨苄西林的绝大多数抗菌活性有关近年来全球范围内鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率已出现快速增长并存在明显的地区差异2000年美国15家医学中心的资料显示不动杆菌对碳青霉烯类耐药率为19%～22%我国台湾最近报道2000年ICU中的鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为22%1994～1995年北京上海等六家医院联合监测ICU分离的118株不动杆菌对亚胺培南的耐药率为14%上海地区11家医院2000年4月至2001年3月的统计不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南敏感率分别为96.8%和94.4%有资料显示：限制碳青霉烯类抗生素的使用可使鲍曼不动杆菌的感染率明显下降如1992年西班牙巴塞罗那一家医院出现一起多重耐药鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行导致大量使用亚胺培南1997年该院ICU出现耐亚胺培南鲍曼不动杆菌并迅速扩散于是关闭所有ICU并彻底消毒严格执行预防交叉传播的措施结果鲍曼不动杆菌的感染率明显减少限制并合理使用碳青霉烯类抗菌药加强细菌耐药性的监测是防止和延缓鲍曼不动杆菌耐药的重要措施由于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌可同时对多种抗菌药包括氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药目前用于治疗耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染可选药物极为有限国外报道舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)头孢哌酮/舒巴坦多黏菌素E和多黏菌素B新生霉素等对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染有效对于脑膜炎患者由于氨基糖苷类不易透过血-脑屏障全身用药药物浓度甚低不能达到杀菌效果故须加用鞘内注射妥布霉素阿米卡星或庆大霉素鞘内注射成人均为5～10mg/次儿童为成人的1/2量有脑室炎者尚需作侧脑室注射每天或隔天注射1次或采用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类治疗呼吸道不动杆菌感染者使用舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)联合阿米卡星或亚胺培南治疗是一个较好的选择但最终选择还应根据临床药敏检测结果

　　(二)预后

　　预后与感染轻重和感染部位有明显关系：①有难治性基础疾病或引起免疫功能下降的诱因未得以纠正;②耐药菌株感染及未及时应用有效的抗生素;③是否发生败血症心内膜炎脑膜炎有昏迷抽搐谵妄等者一般提示预后较差

　　1.积极治疗原发疾病尽早去除诱因如各种导管及时停用激素广谱抗生素等。

　　2.医院工作人员一定要认真洗手接触患者后均应洗手并用苯扎溴铵等消毒剂泡手。

　　3.原来感染的人一旦离开对病室进行认真清洗消毒对患者用过的导管气管插管等应专门清洗消毒。

　　4.限制广谱抗菌药物长期应用尽可能地选用对人体正常菌群影响不大的药物治疗其他细菌性感染。

　　5.增强患者体质提高免疫功能是防止医院内感染的主要措施。