无睾症

无睾症又称先天性睾丸缺如患儿出生时单侧或双侧单纯性无睾丸，外生殖器表现为男性，性染色体无异常临床上较少见，分为单侧和双侧睾丸缺如两类。无睾症应该区别于诸如精索扭转或是睾丸炎等引起的部分或完全性的睾丸萎缩，这些情况下至少组织学上能够发现退化残存的睾丸组织，无睾症可以是先天的，也可以是获得性的。

一、发病原因

先天性睾丸缺如的发生原因迄今未能肯定，可能与以下2方面因素有关。

1.胚胎发育过程中，因某种因素干扰使性腺发育障碍。Lobacarro等认为Y染色体性别决定区上SRY基因异常可能导致无睾症。

2.妊娠期或出生前、后不久睾丸扭转、精索血管栓塞，致睾丸血流供应受阻而使睾丸萎缩，可能是最常见的原因。

二、发病机制

孕8周时，睾丸组织开始发育并分泌抗Mller激素(anti-Mllerian hormone，AMH)，之后分泌睾酮。如果睾丸组织在分泌睾酮之前丧失，Mller管已经退化，但雄激素依赖的Wolff管分化和泌尿生殖窦以及外生殖器的男子化尚未开始。如果睾丸组织原来存在并且分泌了一段时间的睾酮，那雄激素依赖的泌尿生殖道靶器官多少会向男子方向有所发育。

有AMH分泌而无睾酮分泌的先天性双侧无睾症患者表现为男子假两性畸形，具有女子型外生殖器。患者不但没有Mller管衍生的性腺器官(输卵管、子宫和上部阴道)，也没有Wolff管衍生的性腺器官(附睾、输精管和精囊)。如果在胚胎发育过程中睾丸组织分泌了睾酮，那么外生殖器则为男子型，Wolff管衍生的性腺器官就能得以发育。小阴茎在一定程度上就反映了胚胎发育是睾酮依赖性 器官发育的停滞。如果不经治疗，先天性双侧无睾症的患者青春期发育会停滞而呈现典型的类无睾症外貌。因为单侧睾丸已能满足生理功能需要，所以单侧先天性无睾症患者不会出现青春期性别发育异常，但有可能会有单侧Mller管残存，当然主要取决于睾丸组织丧失的时间。

先天性双侧无睾症患者不但从组织学上不能发现睾丸组织，而且从内分泌功能上也不能发现睾丸功能。儿童时患者的血清促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)和血浆促黄体素(luteotropic hormone ,LH)就已经升高，到了青春期时即升高到去势水平，而相形之下，睾酮水平则很低。

单侧睾丸缺如者，其阴茎、阴囊发育正常，由于健侧睾丸代偿性增生，血中睾酮水平正常，青春期第二性征正常。双侧睾丸缺如者，患者无发育能力，呈宦官型发育，表现为皮下脂肪丰满、皮肤细腻、语调高尖。体格检查发现阴囊发育不良，阴囊内空虚无睾丸。阴茎小，无阴毛生长。

睾丸缺如常在隐睾手术探察中被诊断，约为隐睾手术的3.3%，对术前不能触及睾丸的患者行手术探察时约有20%不能找到睾丸。

先天性睾丸缺如诊断较困难，必须首先排除隐睾或异位睾丸的存在，尤其应注意与不能触及的双侧隐睾相鉴别。

单侧睾丸缺如应用性激素试验则无筛选作用。应及时行手术探查，其目的一是弄清体内是否存在睾丸，二是弄清睾丸在体内的准确位置，同时可行睾丸固定或切除术。

体征：

按睾丸退化发生的早迟，临床上表现为不同的类型，退化最早者核型为46XY，表型为女性，无睾丸（经手术和生化检查证实)，性幼稚，但副中肾管不发育。这类患者睾丸功能消失的时间估计是在细精管已开始发育，而间质细胞尚无功能，此时睾丸已能产生副中肾管抑制因子，但还不能分泌睾酮。如睾丸功能的消失发生得较迟，则外生殖器可有某种程度的男性化，呈两性畸形。也有的病人副中肾管未完全退化，但也不能充分发育。睾丸退化发生得最迟者表型为男性，中肾管充分发育，无副中肾结构，无睾丸，阴茎较小，青春期有的可出现男子乳房发育。

性激素试验在判断有无睾丸和决定是否手术探查方面具有一定的指导意义。双侧睾丸不能触及时，若LH、FSH升高，肌内注射绒毛膜促性腺激素(hormone chorionic gonadotropin，HCG)1000-1500U，隔天1次，共3次后复查血清睾酮不升高，可确诊为先天性睾丸缺如，不需要行手术探查。若注射HCG后，血清睾酮水平升高或虽血清睾酮无变化，但LH、FSH不增高，因至少存在一个睾丸，则须手术探查。

侵袭性检查如睾丸动脉或静脉造影，准确性低且有一定的并发症，现已很少应用。非侵袭性检查，如B超、CT、MRI等不具备特异性，也只能作为参考。目前应用腹腔镜技术能安全、准确的对腹内隐睾和睾丸缺如作出诊断，从而避免盲目探查。

1、隐睾 双侧隐睾时易与无睾症混淆。但隐睾者仍有男性发育特征，如肌肉发达、喉结发育、声音低沉洪亮、阴毛呈男性分布。体检时可在腹股沟处触及睾丸或B超、CT检查及手术探查时发现睾丸。

2、男性假两性畸形 常合并双侧隐睾。但还有外生殖器的严重畸形，如尿道下裂、阴囊分裂、似女性外阴。B超或手术探查时可发现睾丸。

本病易导致不育。发生无性欲以及无精症、阳痿等并导致不育。同时睾丸的主要作用是分泌雄激素，故无睾症患者可因睾丸的缺失造成雄激素的分泌减少，第二性征以及生殖器的发育均受限，由于雄激素的减少，造成雌激素相对亢进，可出现声音女性化以及乳房发育等女性化表现。

单侧睾丸缺如由于对侧睾丸功能正常，如无其他并发畸形，则不需治疗。从病人心理角度考虑，可将人造睾丸植入阴囊内作为假体，除无功能外，假体外形和感觉均较满意。

双侧睾丸缺如婴幼儿可考虑做变性手术，先做阴蒂成形术，待青春期再做阴道成形术。早期确定社会性别，按女孩抚养可减轻其父母的焦虑。若拒绝变性手术，则应早期应用性激素治疗肌内注射睾酮，促进阴茎阴囊发育。

双侧睾丸缺如青春期可用性激素替代治疗，肌内注射睾酮以促使男性化。双侧无睾症的不育症无法治疗。为满足病人心理需要，可将人造睾丸植入阴囊内作为假体。此外还可选择同种异体睾丸移植。同种异体睾丸移植与其他脏器移植一样，术前组织配型，排除供者睾丸、附睾及输精管疾病。

无睾症可分为三类：

（1）睾丸缺失。

（2）睾丸、附睾和输精管的一部分缺乏。

（3）睾丸、附睾和输精管全部缺乏。其病因尚不清楚，可能在胚胎期睾丸被毒素破坏或继发于血管的闭塞和外伤引起的睾丸萎缩。单侧无睾多发生于右侧并常伴有对侧隐睾。双侧无睾由于缺乏分泌男性激素的间质细胞，所以常导致性别异常及合并类宦官症。亦有个别不伴有类宦官症者，可能有异位间质细胞存在。

双侧无睾一般性功能缺乏，而隐睾仍可保持男性性功能。血睾酮水平的测定可协助鉴别诊断，其方法为单次注射绒毛膜促性腺激素5000U后，隐睾患者睾酮明显上升，如有染色体异常则应考虑为性别畸形。

睾丸缺如时，由于无分泌雄性激素的间质细胞亦无生殖细胞，故无生育力。若明确诊断后，治疗上主要是合理而适时地补充雄性激素，以使患者外生殖器得到较好的发育。但若使用雄性激素过早，可使骨骺闭合而影响身体发育。在用药期间应定期测定睾酮水平，以调整药物剂量。

本病属于性染色体疾病，导致染色体畸形改变的病因不明确，可能和环境因素、遗传因素、饮食因素以及孕期的情绪、营养等具有一定的相关性，故本病无法直接预防。孕期应做到定期检查，若孩子有发育异常倾向，应及时做染色体筛查，明确后应及时行人工流产，以避免疾病患儿出生。