心律失常

1、心脏起搏传导系统

心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心脏的起搏传导系统。心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及其分支以及浦肯野纤维网。窦房结与房室结间有前、中、后三条结间束连接。结间束终末连接房室结的部分，与房室结、房室束主干合称房室交界区。心房肌与心室肌之间有纤维环，心房兴奋不能经心肌传至心室，房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路。如果心脏起搏系统或传导部位出现病变，就会引起相应的心律失常。

2、心肌的电生理特性

心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。

(1)自律性：部分心肌细胞能有规律地反复自动除极，导致整个心脏的电-机械活动，这种性能称为自律性。窦房结、结间束、房室交接处、束支和浦顷野纤维网均有自律性，而心房肌、房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性。正常心脏以窦房结的自律性最高，如果其他起搏点的自律性超过窦房结，就会引起相应的异位心律，如房性早搏、室性早搏、房性心动过速、心房颤动等。

(2)兴奋性（即应激性）：心肌细胞受内部或外来适当强度刺激时，能进行除极和复极，产生动作电位，这种性能称为兴奋性或应激性。刺激必须强于阈值才能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性低下，弱于阈值的刺激即能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性增高。

(3)传导性：心肌细胞有将冲动传布到邻近细胞的性能，称为传导性。房室结细胞除极速度慢、振幅低，结内心肌纤维走向与结构不一致，因而冲动传导缓慢。房室结发生病变引起严重传导功能不全时会导致严重的心动过缓。

引起心律失常的原因分生理性因素和病理性因素两大类：

生理性因素

某些生理因素如紧张、焦虑或饮用浓茶、咖啡、酒精性饮料等，常是快速向心律失常的诱发因素。运动员或长期体力劳动者常伴有明显的窦性心动过缓。夜间睡眠或其他迷走神经高张力状态可发生窦性心动过缓或停搏、一度或二度I型房室传导阻滞。

病理性因素

心血管疾病：器质性心脏病引起的心脏结构和功能异常时产生心律失常的重要原因病理基质。心肌缺血、损伤或坏死，急性或慢性心肌炎症，原发或继发性心室肥厚、扩张，急性或慢性心包疾病，均可引起各类型的心律失常。急性心肌缺血、重症心肌炎、充血性心衰或心源性休克等易发生严重室性心律失常或高度房室传导阻滞，可导致心脏骤停或心源性猝死。

心外疾病：

1.循环系统之外的各系统疾病：均可引起心律失常，如慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进、严重贫血、急性脑血管病、重症胰腺炎、严重胆道感染、妊娠高血压综合征、系统性红斑狼疮等。引起心律失常的原因为病原微生物及其毒素对心肌的损伤，免疫复合物沉积的毒性作用，继发性心肌缺血引起的心电生理不稳定，血流动力学异常引起的心脏扩大等。

2.电解质紊乱和酸碱平衡失调：各种原因引起血电解质异常，尤其是高钾和低钾血症或酸、碱中毒均可导致心肌细胞电生理异常而发生各种心律失常。

3.理化因素和中毒：物理因素如电击伤、化学毒物、农药或动植物毒物中毒均可引起心律失常，严重者直接导致患者死亡，如电击引起心室颤动或心脏骤停。

4.医源性因素：多与诊疗性操作和药物治疗右冠。心血管介入诊疗过程中，因导管对心脏的直接刺激或冠状动脉注入对比剂可引起一过性心律失常，严重者可发生心室颤动。急性心肌梗死再灌注治疗可发生再灌注心律失常。抗心律失常药物具有致心律失常作用。作用于心血管受体的药物可引起心动过速或心动过缓，洋地黄药物过量常诱发室性心律失常。杀虫剂、抗肿瘤药物，某些抗生素等均可引起心律失常。

心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录，根据发作时的心电图特点判断心律失常的性质。发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

1.冲动形成异常

①正常节律点自律性异常

②异位节律点形成

③触发激动

2.冲动传导异常

①传导途径异常

② 传导延迟或阻滞

③折返激动

心律失常按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

冲动形成异常

（1）窦性心律失常：

① 窦性心动过速；

② 窦性心动过缓；

③ 窦性心律不齐；

④ 窦性停搏。

（2）异位心律：

被动性异位心律：① 逸搏（房性、房室交界区性、室性）；② 逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）；

主动性异位心律：① 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；② 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）；③ 扑动、颤动（心房、心室）。

冲动传导异常

（1）生理性干扰及房室分离。

（2）病理性：① 窦房传导阻滞；② 房内传导阻滞；③ 房室传导阻滞；④ 束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。

（3）房室间传导途径异常：预激综合征。

按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。

心律失常的诊断应依据患者的病史、体格检查和必要的心电生理检查。

1.病史：病史应涉及心律失常相关的症状及发作的特点，如发作方式、频度、持续时间、终止方式以及对血流动力学的影响，如是否伴有重要器官供血不足、诱发或加重心功能不全等。详细了解可能与心律失常病因或诱因有关的资料，如既往有无心脏病、有无甲状腺功能异常等。

2.体格检查：系统检查的基础上对心脏畸形重点检查，注意心律改变、心音强度、有无杂音及附加音、心律脉搏的关系、血压高低等。

3.心电生理检查：心电生理检查是诊断心律失常的重要手段，主要包括常规心电图、动态心电图、食管电生理检查、心腔电生理检查。心电图检查适合心律失常发作期的诊断。电生理检查可主动诱发心律失常，以协助诊断并能明确其发病机制和起源部位。检查中加用药物诱发或抑制试验，对指导药物和非药物治疗有重要的意义。

病因治疗

病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动脉狭窄、心功能不全等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。

药物治疗

目前临床应用的抗心律失常药物按对心肌细胞动作电位的作用分为四大类。

（1）第一类称钠通道阻滞剂，有膜稳定作用，能阻滞钠通道，代表药物有奎尼丁、利多卡因和普罗帕酮等。

（2）第二类为β受体阻滞剂，其作用为β-受体阻断作用。这类药物有：普萘洛尔，美托洛尔等。

（3）第三类为钾通道阻滞剂，指延长动作电位间期药物。其药物有：胺碘酮、伊布利特等。

（4）第四类系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有：维拉帕米、地尔硫卓等。

非药物治疗

包括机械方法兴奋迷走神经、心脏起搏器、电复律、电除颤、导管消融以及外科手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、Valsava动作等。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。心脏起搏器多用于治疗严重缓慢的心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动频率和节律。

目前针对大多数快速心律失常如房室折返型心动过速（预激综合征）、房室结折返型心动过速、心房扑动、房性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动(房颤)等心律失常，可以采用导管消融的方法实现治愈的目标，由于疗效肯定，对患者造成的创伤小，已成为上述快速心律失常治疗的首选措施。对于恶性心律失常如血液动力学不稳定的室速、室扑、室颤或心脏骤停幸存者，消融不成功或心律失常发作有生命危险时，应当植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。

心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。

完全预防心律失常发生有时非常困难，但可以采取适当措施，减少发生率。心律失常常见诱因包括：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。很多心律失常发患者往往精神高度紧张、焦虑、忧郁，严重关注，频频求医，迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治。应当让患者保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。养成按时作息的习惯，保证睡眠。不勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动。养成按时排便习惯，保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活，不饮浓茶不吸烟。避免着凉，预防感冒。不从事紧张工作。

采取合理用药。按医生要求服药，并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常，所以，应尽量少用药，做到合理配伍。因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果、观察药物副作用和调整用药剂量。

病人在心律失常发作可以引起心悸、胸闷、头晕等症状，应保证病人充足的休息和睡眠，饮食给予富含纤维素的食物，避免饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的发生。教会病人及家属测量脉搏的方法，心律失常发作时的应对措施及心肺复苏术，以便于自我监测病情和自救。对安置心脏起搏器病人，讲解自我监测与家庭护理方法。定期复查心电图和随访，发现异常及时就诊。