血管性帕金森综合症

血管性帕金森综合症帕金森病又称震颤麻痹，是发生于中年以上成人黑质和黑质纹状体通路变性疾病。原发性震颤麻痹的病因尚未明了，10%左右的病人有家族史；部分患者可因脑炎、脑动脉硬化、脑外伤、甲状旁腺功能减退，一氧化碳、锰、汞、氰化物、利血平、酚噻嗪类药物中毒及抗忧郁剂（甲胺氧化酶抑制剂等）作用等都可引起类似帕金森病的表现，称为帕金森综合征。

本病起病缓慢，呈进行性加重，表现有：

（1）姿势与步态面容呆板，形若假面具；头部前倾，躯干向前倾屈曲，肘关节、膝关节微屈；走路步距小，初行缓慢，越走越快，呈慌张步态，两上肢不作前后摆动。

（2）静止时震颤。

（3）肌肉僵硬。

（4）运动障碍。

（5）易激动，偶有阵发性冲动行为；出汗、唾液、皮脂腺液等分泌增多；脑脊液、尿中多巴胺及其代谢产物降低。

由于本病与脑组织中多巴胺含量减少，乙酰胆碱功能相对亢进有关，故应补充多巴胺含量和降低胆碱能功能，用法如下：（1）多巴胺替代治疗（2）抗胆碱能药物（3）头针疗法（4）手术治疗

血管性帕金森综合症PD多于60岁以后发病，偶有20岁以上发病。起病隐匿，缓慢进展。初发症状以震颤最多（60%－70%），其次为步行障碍（12%）、肌强直（10%）和运动迟缓（10%）。症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢，常呈“N”字型进展（65%－70%），有的病例症状先从一侧下肢开始（25%－30%）。症状出现孰先孰后因人而异。

1、静止性震颤常为首发症状

多由一侧上肢远端开始，手指呈节律性伸展和拇指对掌运动，如“搓丸样”动作，频率为4－6次/秒，静止时出现，精神紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失；可逐渐扩展到同侧及对侧上下肢，下颌、口唇、舌及头部一般较少受累。少数患者，尤其70岁以上发病可不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。

2、肌强直

肌强直表现屈肌与甚肌张力同时增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高，称为“铅管样强直”；如肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿，称为“齿轮样强直”。肌锥体束受损时肌张力增高或痉挛不同，后者表现被动运动开始时阻力明显，随后迅速减弱，如同打开水果刀的折刀样感觉（折刀样强直），常伴腱反射亢进和病理征。

3、运动迟缓

帕金森综合症

表现随意动作减少、主动运动缓慢；面部表情呆板，常双眼凝视、瞬目少，笑容出现和消失减慢，如同“面具脸”。由于肌张力增高、姿势反射障碍使起床、翻身、步行、变换方向等运动缓慢；手指精细动作如系钮扣或鞋带困难；书写时越写越小，呈现“写字过小征”。

4、姿势步态异常

由于四肢、躯干和经部肌强直使患者站立时呈特殊屈曲体姿，头前倾，躯干俯屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内受，髋和膝关节略弯曲。早期走路拖步，起步困难，迈步前身体前倾，随病情进展呈小步态，行走时自动摆臂动作消失，躯干与经部僵硬使转弯时用连续小步。由于姿势平衡障碍导致重心不稳，晚期由佐位、卧位起立困难；行走呈慌张步态，迈步后以极小的步态前冲，愈走愈快，不能立刻停步，下坡时更明显。

5、其他症状

反复扣击眉弓伤员产生持续眨眼反应、正常人反应不持续。可有眼睑阵挛（西和的眼睑轻度颤动）或眼睑痉挛（眼睑不自主闭合）。口、咽和腭肌运动障碍使讲话缓慢、音量低（发音过弱）、流涎，严重时吞咽困难。常见皮肤乳、汗腺分泌亢进引起脂颜、多汗，消化道蠕动障碍引起顽固性便秘，交感神经功能障碍导致直立性低血压等，括约肌功能不受累。部分患者晚期出现轻度认知功能减退、常见抑郁和视幻觉，通常不研究。典型者无腱反射改变，跖反射屈性。

特发性帕森病的病因迄今未明，发病机制可能与下列因素有关：

血管性帕金森综合症1、

绝大多数PD患者为散发性，约10%的患者有家族史，呈不完全外显的常染色体显性遗传或隐性遗传。双胞胎一致性研究显示，某些年轻（<40岁）患者中遗传因素可能起重要作用。迄今已经确定PARK1－10等10个单基因与PD有关，其中已确认三个基因产物与家族性PD有关：

①α－突触核蛋白为PARK1基因突变，基因定位于4号染色体长臂4q21－21；

②Parkin为PARK2基因突变，定位于6号人色体长臂6q25.2－27；

③泛素蛋白C末端羟化酶－L1为PARK5基因突变，定位于4号染色体短臂4p14。细胞色素P4502D6基因和某些线粒体DNA突变可能是PD发病的易感因素之一。

2、环境因素

流行病学调查显示，长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品等可能是PD发病的危险因素。嗜神经毒1－甲基－4－苯基－1，2，3，6－四氢吡啶和某些杀虫剂、除草剂可能抑制黑质线粒体呼吸链NADH－CoQ还原酶（复合物I活性），使ATP生成减少，自由基生成增加，导致DA能神经元变性死亡。PD患者黑质区存在明显脂质过氧化，还原型谷胱甘肽显著降低，提示抗氧化机制障碍及氧化应激可能与PD发病的病情进展有关。

3、年龄老化

PD主要发生于中老年人，40岁以前发病少见，提示老龄与发病有关。研究发现自30岁以后，黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活力、纹状体DA递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患PD，说明生理性DA能神经元退变不足以致病，年龄老化只是PD发病的促发因素。目前普遍认为，PD并非单一因素所致，多种因素可能参与集中。遗传因素可使患病易感性增加，只有与环境因素及衰老的相互作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性作用、细胞凋亡、免疫异常等机制才能导致黑质DA能神经元大量变性丢失而发病。

1、病理

主要名改变是含色素神经元变性丢失，黑质致密部DA能神经元尤著，出现临床症状时此处DA能神经元丢失50%以上，症状明显时丢失更研究，残留神经元胞浆中出现丝酸性包含体路易小体，含α－突触核蛋白和泛素。类似改变也可见于篮斑、中逢核、迷走神经背核等。

血管性帕金森综合症2、

DA和乙酰胆碱作为纹状况体中两种重要的诗经递质系统，功能相互拮抗，维持两者平衡，对基底节环路活动起重要的调节作用。脑内DA递质通路主要为黑质－纹状体系。黑质致密部DA能神经元自血流摄入左旋酪氨酸，在细胞内酪氨酸羟化酶作用下→左旋多巴→再经多巴胺脱羧酶→DA→通过黑质－纹状体束，DA作用于壳核、尾状核突触后神经元，最后被分解成→高香草酸。由于特发性帕金森病TH和DDC减少，使DA生成减少（左旋酪氨酸TH↓L－DOPA↓DDC↓DA↓）。单胺氧化酶B抑制剂抑制神经元内DA分分解代谢，增加脑内DA含量。儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂抑制L－Dopa在外周代谢，维持L－Dopa血浆浓度稳定，因此均可用于治疗PD。PD患者由于黑质DA能神经元变性丢失、黑质－纹状体DA通路变性，纹状体DA含量显著降低（>80%），造成Ach系统功能相对亢进，是导致肌张力增高、动作减少等运动症状的生化基础。近年来发现，中脑－边缘系统和中脑－皮质系统DA含量亦显著减少，可能是智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经系统障碍的生化基础。DA递质减少程度与患者症状严重程度一致。病变早期通过DA更新率增加（突触前代偿）和DA受体失神经后超敏现象（突触后代偿），可暂时不出现临床症状或不明显（代偿期），但随着疾病进展会出现典型PD症状（失代偿期）。基底节中其他递质或神经肽如去基肾上腺素、5－羟色胺（5－HT）、P物质、脑啡肽、生长抑素在PD也有变化。

辅助检查

本病的辅助检查无特异性。包括：

①生检测：采用高效液相色谱可检出脑脊液HVA水平降低；

②基因检测：在少数家族性PD患者，采用DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析等可能发现基因突变；

③功能影像学检测：采用PET或SPECT用特等的放射性核素检测，疾病早期可显示PD患者脑内DAT功能显著降低，D2型受体活性在早期超敏，后期低敏，DA递质合成减少；对PD早期诊断、鉴别诊断及监测病情进展有一定价值；

④血及脑脊液常规检查无异常，CT、MRI检查也无特征性所见。

1、诊断

①中老年发病，缓慢进行性病程；

②四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一；症状不对称；

③左旋多巴治疗有效；

④患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、椎体系损害和肌萎缩等。PD临床诊断与死后病理证实符合率为75%－80%。

2、鉴别诊断

本病需与下列疾病鉴别：

（1）特发性震颤：多在早年起病，震颤为姿势性或动作性，常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而帕金森病典型影响面部和口唇。

（2）抑郁症：可伴表情贫乏、言语单调、自主运动减少，可类似PD，且二者常在同一患者并存。但抑郁症无肌强直和震颤，抗抑郁药实验治疗可能有助于鉴别。

（3）（继发性）帕金森综合征：有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、金属及一氧化碳中毒等。

①药物或中毒性：神经安定剂（酚噻嗪类及丁酰苯类）、利血平、胃复安、α－甲基多巴、锂、氟桂嗪等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数月；MPTP、锰尘、一氧化碳、二硫化碳中毒或焊接时接触烟尘亦可引起；

②血管性：多发性脑梗死病史、假性球麻痹、腱反射亢进、病理征和神经影响学检查等可提供证据；

③脑炎后：20世纪上半叶流行的昏睡性脑炎后常遗留帕金森综合征，目前已罕见。

血管性帕金森综合症（4）

1）弥散性路易体病：多见于60－80岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，进展迅速，可有肌阵挛，对左旋多巴反应不佳，但对其副作用极敏感。

2）单豆状核变性：可引起帕金森综合征：青少年期发病，可有一侧或两侧上肢粗大震颤，随意运用时加重，静止时减轻；以及肌强直、动作缓慢或不自主运动等。但患者有肝损害和角膜K－F环，血清铜、铜蓝蛋白、同铜氧化酶活性降低，尿铜增加等。

3）亨延顿病：如患者运动障碍以肌恨之、运动减少为主，易被误认为PD，根据家族史或伴痴呆可资鉴别遗传学检查可以确诊。

（5）帕金森叠加综合征

1）多系统萎缩：主要累及基底、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可有帕金森病样症状，多数患者对左旋多巴不敏感。包括：

①纹状体黑质变性：临床罕见，表现运动迟缓和肌，震颤不明显，可有锥体系、小脑和自主神经症状；

②Shy－Drager综合征：自主神经症状突出，出现直立性低血压、无汗、排尿障碍和阳痿等，以及锥体束、下运动神经元和小脑功能缺陷体征等；

③橄榄桥脑小脑萎缩：小脑及锥体系症状突出，MRI显示小脑和脑干萎缩。

2）进行性核上性麻痹：可有运动迟缓和肌亲知，震颤不明显；早期出现姿势步态不稳和跌倒，核上行眼肌麻痹（以垂直凝视不能最具特征性），常伴额内痴呆、假性球麻痹、构音障碍及锥体束征，对左旋多巴反应差。

3）皮质基底节变性：除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍和肌阵挛等，尚可有皮质复合缺失、一侧肢体忽略、失用、失语和痴呆等皮质损害症状，体检可见眼球活动障碍和病理征。左旋多巴治疗无效。PD是一种慢性进展性变性疾病，目前尚无根治方面，多数患者发病数年内尚能继续工作，也有迅速发展致残者；疾病晚期由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起。本病本身并不危及生命，肺炎、骨折等各种并发症是常见的死因。

疾病早期无需特殊治疗，应鼓励患者进行适度的活动和体育但乱，若疾病影响患者的日常生活和工作能力则需药物治疗。

药物治疗1、本病以药物治疗为主，可用抗胆碱药物阻断Ach作用或增强DA能递质功能药物，恢复纹状体DA与Ach递质的平衡。但药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需要终生服药

（1）抗胆碱能药：对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差，适于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物：

①安坦：1－2mg口服，3次/d；

②开马君：2.5mg口服，3次/d，逐渐增至20－30mg/d。其他如苯托品、环戊丙醇、安可痉等，作用均与安坦相似。主要副作用包括口感、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用；老年患者可影响记忆功能，应慎用。

（2）金刚烷胺：可促进神经末梢释放DA和减少DA再摄取，轻度改善PD所有症状如运动减少、强直和震颤等，可单独或与抗胆碱能药合用，适于治疗早期轻症患者，但许多患者用药无效或者疗效短暂。100mg口服，2次/d，不宜超过300mg/d。副作用较少见，如不安、意识模糊、下肢网状青斑、踝部水肿和心律失常等。肾功能不全、癫痫、严重溃疡和肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。美金刚烷为金刚烷胺的衍生物，也有抗PD作用。

血管性帕金森综合症（3）左旋多巴付方左旋多巴：L－Dopa是治疗PD最有效的药物和金指标。L－Popa作为DA合成前体可透过血脑屏障，被脑DA无能神经元摄取后脱羧转变成DA，可改善PD所有临床症状，对运动减少有特殊疗效。多巴胺疗效最佳用药时机仍有争议，对某些患者用L－Dopa随病程而失效的担心是片面的，但用药数年后出现药效波动可以特别严重和难以处理。尽可能推迟用药时间、应用小剂量、最后与DA受体激动剂合用是明智的。为增强疗效和减少外周副作用，将L－Dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂制成复方L－Dopa，用量较L－Dopa减少3/4。复方L－Dopa常用：

①标准剂：如美多芭和帕宁，分别由L－Dopa加苄丝肼或卡比多巴组成；常规选用此剂型治疗，开始时62.5mg（1/4片），每日2－3次，可视症状控制情况增至125mg，2－3次/d。最大不应超过250mg，3－4次/d；空腹用药药效好，餐前1小时或餐后2小时服用（中性氨基酸影响L－Dopa在小肠吸收和阻碍通过血脑屏障）；

②控释剂：如息宁控释片和美多巴液体动力平衡系统；有点是有效血药浓度较稳定，作用时间较长，有利于控制症状波动，可减少每日服药次数；缺点为生物利用度较低，起效缓慢，标准剂转换为控释剂时应相应增加每日剂量并提前服用；适用于伴症状波动或早期轻症患者；

③水溶剂：为弥散型美多巴，吸收迅速，起效快（约10分钟），作用维持时间与标准剂基本相同；使用于吞咽障碍、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关闭”状态、剂末肌张力障碍患者。L－Dopa类药物在狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡患者应慎用。用药应从小剂量开始，根据病情逐渐增至最低有效维持量。L－Dopa常见急性副作用为恶心、呕吐、低血压、不安和意识模糊等，偶出现心律失常，应用复方L－Dopa美多巴或息宁可减少左旋多巴起效所需日剂量，降低上述副作用发生率。迟发性运动障碍和行为异常可作为剂量相关现象出现，但见效剂量又会降低疗效。疾病后期L－Dopa迟发合并症包括症状波动、异动症和精神症状等。

1）症状波动包括两形式：

①疗效减退或剂末恶化：为每次月药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或每次服药剂量、改用缓释剂或家用其他辅助药物等；

②开关现象：症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动，开期常伴异动症，与服药时间、血药浓度无关，处理较困难，可试用DA受体激动剂，控释型息宁可减少波动效应与用药次数。

2）异动症又称运动障碍，表现舞蹈症或受阻徐动样不自主运动，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式：

①剂峰运动障碍：出现在血药浓度高峰期（用药1－2小时），与用药过量或DA受体超敏有关，减少复方L－Dopa单词剂量可缓解，晚期患者需合用DA受体激动剂；

②双相运动障碍：剂初和剂末均匀客观出现，机制不清，治疗较困难。可用弥散型美多巴、增加服药次数或加用DA受体激动剂；

③肌张力障碍：表现足或小腿强性痉挛，多发生于清晨服药前，可在睡前服用控释型息宁或长效DA受体激动剂，或起床前服用弥散型美多巴或标准剂；肌张力障碍发生于剂末或剂峰时可对复方L－Dopa用量作相应增减。

3）精神症状表现形式多样，如生动梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻燥狂、精神错乱和意识模糊等。经药物调整无效可加用抗精神药病药如氯氮平治疗，可减轻意识模糊和精神障碍，又不会阻断DA能药物疗效，在某些病例还可改善运动障碍；应用氯氮平需定期监测白细胞计数。奥氮平、喹迪平和利哌酮可作为替代药，疗效较小，但不影响血细胞数。

（4）DA受体激动剂：年轻患者早期可单用，中晚期PD患者与复方L－Dopa合用。常用药物：

①培高利特：可激活D1或D2两类受体，药效及作用时间较溴麦角隐亭略强和长，后者无效时改用培高利特可能有效；开始0.025mg/d，每隔5日增加0.025mg，一般有效剂量0.375－1.5mg/d，最大不超过2.0mg/d；

②溴隐亭：可激活D2受体，开始0.625mg/d，每隔3－5日增加0.625mg，通常治疗剂量7.5－15mg/d，分3次服，根据疗效和出现副作用而定，最大不超过20mg/d；副作用与左旋多巴类似，但错觉和幻觉常见，有精神病史患者禁用，近期心肌梗塞、严重周围血管病和活动性溃疡等是相对禁忌证；

③新型DA受体激动剂：派拉米苏（，0.125mg，3次/d，逐渐加量至0.5－1.0mg，3次/d）和罗吡尼洛（0.25mg，3次/d，逐渐加量至2－4mg，3次/d），均不是麦角衍生物，无麦角副作用，用于早期或进展期帕金森病，症状波动和运动障碍发生率低，但意识模糊、幻觉及直立性低血压发生率较高。

（5）单胺氧化酶B抑制剂：可抑制神经元内DA分解代谢，增加脑内DA含量。与复方L－Dopa合用有协同作用，减少约1/4的L－Dopa用量，能延缓开关现象出现，用作神经保护剂（如DATATOP方案与维生素E合用）可维持轻症患者。常用思吉宁即丙炔苯丙胺2.5－5mg，2次/d，宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。副作用有口感、胃纳减退和体委性低血压等，胃溃疡患者慎用。

（6）儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂：通常抑制L－Dopa在外周代谢，维持L－Dopa血浆浓度稳定，加速通过血脑屏障，组织脑胶质细胞内DA缓解，增加脑内DA含量。与美多巴或息宁合用可增强后者疗效，减少症状波动反应，单独使用无效。

①答是美：即托可朋，100－200mg口服，3次/d，副作用有腹泻、意识模糊、运动障碍和转氨酶升高等，应注意肝脏毒副作用；

②柯丹：即托可朋，200mg口服，每日5次为宜。

（7）中药或针灸对PD治疗有一定的辅佐作用，需要舆论西药合用，单用疗效不理想。

2、外科治疗

①苍白球或丘脑底核毁损或切除术：丘脑手术对震颤有效，苍白球手术对运动迟缓有效；弥漫性脑血管病为手术禁忌症；

②脑深部电刺激：刺激靶点主要是丘脑底核和苍白球，原理是纠正基底节过高德意志性输出以改善症状；使适用于药物治疗失效、不能你受或出现异动症状者，对年龄较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，术后仍需药物治疗；

③细胞移植术：自体或胎儿肾上腺髓质或胎儿黑质移植至壳核或尾状核，认为可继续合成释放多巴胺，但仍处于试验阶段。

3、康复治疗

如对患者进行语言、进食、走路及日常生活训练和指导，日常生活帮助如设在房间和卫生间的扶手、防滑橡胶桌垫、大把手餐具等，可改善生活质量。晚期卧床者应加强护理，减少并发症。

4、特色治疗

食疗饮食治疗:是帕金森氏病的辅助治疗方法之一，目的在于维持患者较佳的营养和身体状况，并通过调整饮食，使药物治疗达到更好的疗效,建议帕金森病患者采用以下的饮食原则：食物多样，愉快进餐；多吃谷类和蔬菜瓜果；经常适量吃奶类和豆类；限量吃肉类;尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏；每天喝6至8杯水及饮品;服药半小时后进餐。

药物治疗方法：用中药处方治疗，一般常用平肝潜阳的方法，代表方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤；还有人应用调补气血的方法治疗，如十全大补汤、补中益气汤等；也有人用用汗、吐、下法配合，攻伐痰热，如定振丸方或防风通圣散方。不少医生在门诊的治疗过程中都有自己的独特思路和经验。目前发现川朴、枳壳对僵直有一定的疗效，真珠母、羚羊角、牡砺对震颤有一定的作用。具有麻醉作用的中药如洋金花也症状改善作用。当然，这是中药应在医生的指导下服用，如药不对症，服用后并不会产生很好效果，还会加重患者的不适。

针灸治疗方法：头部穴位对本病具有明显的治疗作用。百会、四神聪、头皮舞蹈震颤区、足运感区、平衡区等对本病具的不同程度的治疗作用。体针的局部穴位对局部症状具有很好的治疗效果。临床可根据不同的病人选用不同的针灸处方。同样，患者应在正规医院接受自己所期望的针灸治疗。

1、忌过热和过冷食物，不吃有刺激性的调味品，牛奶不能喝；

2、多食软食、蔬菜和水果，每天摄入足够的纤维素和水很重要；

3、多发于中、老年人；

4、应加强肢体功能锻炼，预防并发症。

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