痛风
概述
临床上正常的尿酸值，男性为149～416μmol/L，女性为89～357μmo1/L。但无论对痛风患者还是尿酸高的肾病患者来说把尿酸控制在正常值是远远不够的。如果要避免大量尿酸沉积在关节和肾脏，保护肾功能，应把尿酸长期控制在300μmol/L以下是比较理想的。而420μmol/L为正常的血尿酸上限值。痛风的病理基础是高尿酸血症。
当血液中尿酸浓度高于正常时，就会以尿酸盐结晶的方式析出，沉积在关节、心血管、肾脏和胰腺等处，通常首先表现为突发性关节红肿热痛。
痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
作为一种慢性晶体性关节炎——痛风，高尿酸血症是痛风发生的基础。遗传因素影响痛风和高尿酸血症发生和发展的全过程，单基因遗传病可能影响尿酸代谢通路上的关键酶，SNP则可导致尿酸转运蛋白的差异以及炎症反应的程度。高尿酸血症和尿中尿酸过饱和，使尿酸盐沉积到肾小管管腔或间质中，导致急性炎性反应。
痛风可伴发肥胖症、高血压病、糖尿病、高血脂、脂代谢紊乱等多种代谢性疾病。肥胖是痛风的主要危险因素之一，不同体重指数（BMI）的痛风患者有着不同的临床特点，需要针对不同病人给与个体化治疗。
痛风患者常出现痛风石。在患者耳郭、关节周围、肌腱、软组织等周围皮下可见。痛风石是淡黄色或白色大小不一的隆起或赘生物，质地偏硬，类似石子。在身体的各个部位尤其是四肢形成的痛风石，不仅严重影响肢体外形，甚至会导致关节畸形、功能障碍、神经压迫、皮肤破溃、窦道经久不愈，须接受手术治疗。
痛风是以尿酸钠结晶在关节液和组织中沉积为特点的疾病，以中年男性多见，少见于青少年。发病年龄早的患者应警惕继发性痛风，其中糖原累积病（glycogen storage diseases, GSD)是痛风的罕见病因之一。
GSD是糖类代谢异常的遗传性疾病，以Ⅰa型最常见，主要源于葡萄糖-6-磷酸酶催化亚单位（glucose-6-phosphatase catalytic subunit,G6PC）基因突变导致的葡萄糖-6-磷酸酶活性异常，患者多婴儿期起病。
主要表现为肝大、空腹低血糖、身材矮小、娃娃脸、反复鼻衄、高乳酸血症、高脂血症、高尿酸血症等，痛风常成为GSD Ⅰ型患者后期的主要表现之一，少数出现肝腺瘤、肝腺瘤恶变、肾功能损害等并发症。以生玉米淀粉为核心的饮食治疗配合药物治疗能够在一定程度上改善患者生活质量和控制慢性并发症发展，不少患儿在长期治疗后获得正常生长发育。
由于GSD罕见，易造成误诊和漏诊；部分GSD患者以关节肿痛为主诉就诊，若不仔细甄别，易误诊为原发性痛风、贻误GSD治疗时机，可能影响患者的生长发育、出现严重并发症甚至危及生命。因此，对于青少年痛风患者，早期识别GSD这一罕见病因尤为重要。
历史沿革
早在公元前5世纪，希波克拉底就有关于痛风(gout)临床表现的记载。痛风一词源自拉丁文Guta(一滴)，意指一滴有害液体造成关节伤害，痛像一阵风，来得快，去得也快，故名痛风。
古代痛风多好发于帝王将相，但随着生活水平的提高，痛风/高尿酸血症(HUA)的患病率逐年增加。尿酸生成增加和(或)排泄减少均可导致HUA的发生。
痛风高尿酸
国际上HUA定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性血尿酸>416 μmol/L，女性血尿酸>360 μmol/L。
免疫细胞助痛风自愈
血液中尿酸浓度过高时，尿酸会以微小的钠盐结晶（俗称痛风石）形式析出，积累在关节、软骨和肾脏中，引发炎症。
德国埃尔朗根大学近日发表研究公报称，其研究人员发现，人体免疫系统的嗜中性粒细胞在抗击痛风引发的炎症中发挥了关键作用。实验显示，这种免疫细胞会在关节等组织的炎症部位聚集，然后破裂死亡，死亡细胞释放的DNA和蛋白质等物质形成了一张紧密的网络，包裹住痛风石。
炎症反应越激烈，就会有越多的嗜中性粒细胞参与抗炎，形成的网络会越紧密和复杂，能捕获的痛风石晶体也越多。被这张网络捕获的痛风石晶体会逐渐分解，患者的痛风症状也就慢慢消失。
风险因素
一、肥胖
肥胖是痛风的危险因素，肥胖不仅增加痛风发生的风险，而且肥胖患者痛风发病年龄较早。随着BMI的增加，痛风的发生率明显升高，而且内脏脂肪与痛风的发生亦密切相关。
高甘油三酯血症和肥胖均是痛风的危险因素。肥胖可导致胰岛素抵抗，通过多种途径最终导致肾脏尿酸排泄减少。肥胖会引起游离脂肪酸增加，通过影响黄嘌呤氧化酶等的活性增加尿酸的合成。
二、饮酒
饮酒过量的酒精摄入是痛风发作的独立危险因素。啤酒中含有大量嘌呤成分，因此诱发痛风的风险最大。
(2)乙醇可通过增加ATP降解为单磷酸腺苷，从而促进尿酸生成。
(3)某些酒类，特别是发酵型饮品如啤酒，在其发酵过程中产生大量嘌呤，长期大量饮用可促进HUA甚至痛风的发生。
(4)饮酒的同时常伴随高嘌呤食物的摄入，更增加HUA和痛风的发生风险。
(5)长期大量饮酒导致的慢性酒精相关性肝脏疾病与胰岛素水平升高有关，可抑制胰岛素信号通路，增加胰岛素抵抗风险，使尿酸重吸收增加，血尿酸水平升高。
高血压患者血尿酸水平与HUA的患病率均显著高于非高血压者。高血压是痛风发作的独立危险因素。对美国居民进行长达9年的随访，发现患有高血压的参与者发生痛风的风险显著高于非高血压者。可能原因是：高血压导致微血管病变后造成组织缺氧，之后血乳酸水平升高，抑制了尿酸盐在肾小管分泌，最终引起尿酸潴留导致HUA；另外，不少高血压患者长期应用利尿剂，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂等均可促进血尿酸水平增加。
四、富含嘌呤的食物
富含嘌呤的食物(如肉类、海鲜)可增加HUA/痛风发生风险。果糖是可升高血尿酸水平的碳水化合物，可促进尿酸合成，抑制尿酸排泄，故含果糖饮料等的大量摄人可使血尿酸水平升高。
五、某些药物
多种药物与HUA密切相关。袢利尿剂、噻嗪类利尿剂发生痛风的相对危险度分别为2.64和1.70。小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)、环孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等可促进血尿酸升高，增加痛风的发生风险。
流行病学
中国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，中国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。
国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，中国痛风患者平均年龄为48-28岁(男性47-95岁，女性14-53岁)，逐步趋年轻化，男女比例为15：1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。
全球范围内，发达国家HUA/痛风患病率高于发展中国家。北美和西欧国家痛风较为常见，患病率为1%～4%，而伊朗、马来西亚等地区痛风患病率较低。
就诊原因
《2016年中国痛风诊疗指南》显示，痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41．2%，女性为29．8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25．5%)，其次为高嘌呤饮食(22．9%)和剧烈运动(6．2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17．0%)，其次为突然受冷(11．2%)和剧烈运动(9．6%)。
就诊时，医生将对患者的临床表现作出评估，必要时会借助X-线检查和实验室检查（即生化检查），以此确诊。
治疗
痛风治疗主要包括两方面内容——治疗痛风发作时疼痛和炎性反应。预防痛风发作，降低血尿酸<6 mg/dl(357μmol/L)。
无论是否合并CKD，痛风患者均需要终身降尿酸治疗，除非不耐受或出现不良反应。
对于肥胖的痛风患者，在关注血尿酸的同时，注意引导患者规律运动，监测血压、血糖、血脂、肝脏转氨酶等指标，给予综合治疗，维持血尿酸达标，尽可能减少受累关节数。
低嘌呤饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。
秋水仙碱秋水仙碱早期用于痛风发作时，控制症状的速度快。2012美国风湿病协会(ACR)指南指出，急性痛风发作36 h内服用秋水仙碱，而前驱期应用可阻止痛风发作。肾功能不全时仍为一线药物，但要减量，因肾功能不全会显著减少其清除率、增加药物毒性。多达20%的口服药物是通过肾脏原样排泄，而在严重肾功能衰竭患者中，秋水仙碱的半衰期是正常肾功能患者的2～3倍。同时，秋水仙碱不能通过透析清除，因此其毒性在CKD患者中是加剧的。
(3)窦道形成，粉笔样物质渗出或伴有不同程度的感染；
痛风石直径<1 cm，建议积极保守治疗。也有学者认为痛风石一旦形成，一般很难再吸收，直径>1．5 cm者争取尽早手术。
大部分痛风患者通过药物即可控制病情发展，而少数患者经内科治疗后，疗效不佳甚至无效，尿酸盐结晶沉积于关节、肌腱，逐渐形成痛风石。12%-15%的痛风患者罹患痛风石。最终表面皮肤破溃，形成溃疡或窦道。研究表明，痛风创面不愈合发生率高达23%，伤口换药时间可达6～8周。平均愈合时间长达4个月，给患者日常生活、心理及肢体功能造成了巨大影响。
痛风患者若尿酸控制不理想，急性痛风会反复发作，不利于创面愈合。痛风创面由于血运差，细胞再生力弱，创面常常经久不愈。本组患者入院时创基条件较差，且常常存在不同程度的感染，局部红、肿、热、痛等炎症表现明显。术前创面每日换药，根据药物敏感试验结果，选用敏感抗生素湿敷创面，同时应用红光治疗仪行物理治疗，必要时联合应用医疗成本较低的简易负压引流装置，改善创基效果显著。
预防
尽管膳食因素对痛风发病的影响已被大量研究证实，但调查发现痛风患者及医生对痛风饮食知识的知晓率仅分别为22%和37．2%。如下是饮食相关的具体建议：
一、鼓励豆制品的摄入。
大豆食品富含蛋白质、大豆异黄酮和多不饱和脂肪酸。6个流行病学调查显示，大豆类食物摄人与血尿酸水平、高尿酸血症及痛风无关，5项干预试验发现，豆类蛋白尽管升高血尿酸水平，但相比于亚洲人的摄入量，血尿酸水平升高程度对临床的影响可以忽略。最新一项国内研究发现，给予高尿酸血症患者豆类高蛋白饮食3个月，血尿酸水平显著降低。
二、鼓励摄取低脂牛奶和酸奶
一项研究证实，无论短期还是长期摄入奶制品特别是脱脂牛奶及低热量酸奶都会降低尿酸水平。另外牛奶中的糖巨肽和G600均有抗炎的作用，可能通过减轻单钠尿酸盐在关节的炎性反应从而减轻痛风急性发作。
三、鼓励食用蔬菜水果
对中国和韩国的饮食调查均发现，食用富含嘌呤的蔬菜、水果并没有增加血尿酸水平。蔬菜为主的饮食可以降低尿酸水平，即使食用菠菜也观察到同样的效果。而樱桃含有的具有降低尿酸、抗炎、抗氧化作用，可防止痛风的发作。
四、限制含糖饮料
向痛风患者强调不喝或少喝含糖饮料，不吃或少吃包装食品如糕点、甜点、冷饮等，在烹饪时应注意尽量少加糖，减少富含果糖的水果的摄入；同时向社会大力宣传过量摄入糖制品对健康的危害。
美国和加拿大研究人员一项最新的大规模调查发现，喝咖啡有助于降低人体血液中的尿酸水平，达到预防痛风的效果。
血液中尿酸水平升高是罹患痛风的先兆。痛风这种以关节疼痛发炎为典型症状的疾病最常见于成年男性中。加拿大不列颠哥伦比亚大学、美国哈佛大学医学院等机构的研究人员在调查中发现，增加每日的咖啡摄入量可明显降低血液中的尿酸水平。
研究小组选取了近4点6万名40岁以上无痛风病史的男性，进行为期12年的跟踪调查。统计分析发现，咖啡的人，血液中尿酸水平会明显降低，与从不喝的人相比，每日饮用4杯至5杯的人痛风发病几率可降低40%。
研究人员进一步分析发现，起作用的并非咖啡中的咖啡因成分，因为饮用无咖啡因的同样有降低血液中尿酸水平的作用。是全球饮用最为广泛的饮品之一。以美国为例，一半以上的美国人平均每天都要喝两杯以上。因此研究人员认为，研究咖啡对健康的潜在影响非常重要。这一研究成果发表在6月刊的《关节炎治疗和研究》杂志上。
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