老年人酒精性肝病

(一)发病原因

酒精性肝病与饮酒的时间长短量的多少和酒的品种有关。一般每天饮酒量>40g连续5年即可造成肝损害大量饮酒在20年以上40%～50%会发生肝硬化乙醇量换算公式为：乙醇(g)=含乙醇饮料(ml)×乙醇含量(%)×0.8(乙醇比重)。

正常人24h体内可代谢乙醇120g长期饮酒超过机体的代谢能力可引起酒精性肝病酒精性肝病的发生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致乙醛为高活性化合物能干扰肝细胞多方面的功能如影响线粒体产生ATP蛋白质的生物合成和排泌损害微管使蛋白质脂肪排泌障碍而在肝细胞内蓄积同时乙醇乙醛被氧化时产生大量的还原型辅酶I既可促进脂肪的合成又可抑制线粒体内脂肪酸的氧化从而导致脂肪肝的形成。

乙醇引起的高乳酸血症通过刺激脯氨酸羟化酶的活性以抑制脯氨酸的氧化使脯氨酸增加从而使肝内胶原形成增加加速肝硬化过程。

多年研究已证明免疫反应与细胞因子参与了酒精性肝病的发病①乙醛和很多肝蛋白或酶结合诱导与细胞膜结合的抗体形成;②肝细胞内皮细胞库普弗细胞与Ito细胞等膜表面有Ⅰ型HLA表达易受细胞毒T细胞(Tc)的攻击;③酒精性肝病患者中有IgA的沉积形成;④很多细胞因子(IL-1IL-6TNF-αTGF-β)参与炎症再生与纤维生成如TGF-βIL-1刺激Ito细胞及成纤维细胞增殖及纤维增生等。

其他因素尚有乙醛代谢的遗传变异如乙醇脱氢酶细胞色素P450 2E1和乙醛脱氢酶的多态性性别(同样条件下女性较男性更易发病)饮食和营养也影响酒精性肝病的发生。

(二)发病机制

酒精性脂肪肝可见部分或所有肝细胞有大泡性脂肪浸润呈空泡状胞核偏边偶见毛细胆管内有胆栓很少伴有炎症反应酒精性肝炎的病理变化有肝细胞气球样变坏死脂肪变性酒精性透明小体(Mallory body)等还有炎症细胞浸润纤维增生等酒精性肝硬化一般为小结节性常有纤维化和假小叶形成还可有脂肪肝酒精性肝炎的某些改变。

酒精性脂肪肝常无症状或仅有轻微不适一般可有肝区不适易疲劳等肝大质地柔软有压痛酒精性肝炎者通常有食欲减退乏力恶心呕吐消瘦等肝脾肿大肝区有压痛等重度者可有腹水肝性脑病等酒精性肝硬化与病毒性肝硬化类似一般有肝功能减退和门脉高压的临床表现蜘蛛痣肝掌男子乳房发育颇为常见晚期可见有腹水食管静脉曲张肝功能衰竭等。

根据饮酒史临床表现和实验室检查不难做出诊断必要时可行肝穿刺活检。

符合酒精性肝病临床诊断者其临床分型诊断为：

1.轻型(亚临床型)酒精性肝病 有长期饮酒史但肝功能检查基本正常肝组织学表现为非特异性变化或基本正常缺乏乙醇透明小体和中性粒细胞浸润。

2.酒精性脂肪肝 病变主要在肝小叶低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性无其他明显组织学改变未作肝活检者影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。

3.酒精性肝炎 如未作肝活检临床诊断应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上诊断标准：①饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因;②AST为主的血清转氨酶升高;③血清胆红素升高(>34.2µmol/L)附加项目：①腹痛;②发热;③外周血象白细胞增加;④ALT>1.5正常值上限;⑤γ-GT增高>2倍的正常值上限。

4.酒精性重型肝炎(肝功能衰竭) 酒精性合并肝性脑病等肝功能衰竭的临床表现或出现严重内毒素血症急性肾功能衰竭和消化道出血等尽管禁酒肝脏持续肿大凝血酶原活动度<40%白细胞明显升高组织学可见多数乙醇透明小体和严重肝细胞变性坏死本型包括合并肝硬化者但晚期肝硬化除外。

5.酒精性肝纤维化和(或)肝硬化 据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化在未作肝活检情况下应结合临床影像学检查结果如透明质酸PⅢP纤维结合蛋白Ⅳ型胶原等标志物在诊断肝硬化时应分为代偿性或失代偿性。

血清胆红素和AST和ALT在酒精性脂肪肝酒精性肝硬化中轻度升高而在酒精性肝炎时明显升高AST/ALT比值常大于1γ-GTAKP亦明显升高以γ-GT更为明显而血清透明质酸Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)纤维结合蛋白层粘连蛋白随纤维化的程度加重而明显增高其他如血清IgA尿酸乳酸盐三酰甘油等升高血糖和血镁下降。

酒精性脂肪肝的超声显像表现为肝实质弥漫性细点回声深部肝组织回声递减。

应注意与非酒精性脂肪性肝炎病毒性肝炎(二者若同时存在症状更重)其他原因的肝硬化等鉴别肝性脑病者应与酒精性谵妄相鉴别。

酒精性肝硬化食管静脉曲张肝功能衰竭肝性脑病上消化道出血等。

主要措施是戒酒。

(一)治疗

治疗的目的是：①减轻酒精性肝病的严重度;②阻止或逆转肝纤维化;③改善已存在的继发性营养不良;④治疗酒精性肝硬化。

治疗的首要方法是立即戒酒戒酒足够的热量维生素蛋白质适当休息是本病的治疗原则食欲不振恶心呕吐者应予静脉内补充热量补充多种维生素包括BCK族等同时应予叶酸肌注同时应注意维持水电解质平衡肝纤维化时中医药多非饱和卵磷脂秋水仙碱等可试用肝硬化时治疗与病毒性肝硬化相同而糖皮质激素在酒精性肝炎中的应用尚有争议。

(二)预后

酒精性肝病临床病理阶段不同则预后不同酒精性脂肪肝一般预后良好如能及时戒酒和治疗酒精性肝炎多数可恢复但重症者预后较差酒精性肝硬化者的预后决定于病变的严重程度和坚持戒酒以及治疗的情况一般优于其他原因的肝硬化。

①均有较长时间嗜酒史(8-34年)，发病年龄偏大，以壮年者多见，我国以乡镇干部和手工业者居多，女性罕见。

②营养状况和体力减退出现较晚，表现较轻。

③消化道症状如厌食、腹胀较明显。

④肝昏迷常有反复发作，但自发性腹膜炎和肝癌发生率较肝炎性肝硬化低。

⑤住院治疗病死率较肝炎性肝硬化低。

⑥血浆总蛋白降低，球蛋白和ASL/ALT比值升高，可作为提示肝硬化的诊断参数，但对鉴别两种肝硬化无实际参考意义。酒精性肝硬化其病理变化常为Laennec或微小结节型，可能有大结节或混合型。致密的结缔组织累及门脉中央区，中央区的瘢痕最严重，其胶原纤维含有醛基，此有别于其他肝硬化。