老年人尿毒症性肺炎

(一)发病原因

肺在全身器官中处于相当重要的地位，一方面肺直接与外部环境相通，与外界环境相联系，所以肺既受外界致病因素的侵袭，又受内部环境变化的影响，全身各系统疾病，均可导致呼吸系统的改变，慢性肾功能衰竭时，许多感染，毒素，免疫等因素均可以对肺部产生不良影响，这些因素包括细菌，真菌，病毒等对肺部的直接作用即感染，同时可能对肺脏产生间接作用，如钠水潴留所致的肺水肿，即尿毒症性肺炎，慢性肾功能衰竭时因钠水潴留引起的肺水肿，能直接造成肺功能损害，另慢性肾衰时体内各种毒素可直接造成肺损伤，损害肾脏的病理过程同样可引起肺脏的改变，如硬皮病，韦格内肉芽肿，结节病和肺-肾综合征等。

近年来据国外学者报道引起尿毒症的常见病因依次为糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎，多囊肾等，而患有糖尿病肾病及高血压肾病的大多数为老年人，这些患者多合并有冠心病，故更易发生尿毒症性肺炎即尿毒症性肺水肿，而多囊肾患者一般要60岁左右才出现临床症状，故此类患者也多为老年人。

(二)发病机制

尿毒症性肺炎的病理表现为弥漫性的橡胶样改变，或称为硬性水肿，同时伴有肺重量的增加，镜下改变为典型的肺水肿，肺泡毛细血管扩张，淤血，肺泡膜增厚，肺泡间隔水肿，肺泡内含有丰富蛋白的纤维样渗出液，呈胶冻样，易凝固，严重时有出血性和纤维素性肺水肿，肺泡壁细胞脱落，可见巨噬细胞及单核细胞浸润，有时可出现透明膜形成，反复发生的尿毒症肺水肿造成肺间质纤维化和肺泡内含铁血黄素沉着，约20%伴有纤维蛋白性胸膜炎。

尿毒症性肺水肿不同于其他的肺水肿，一般认为其发生与血尿素氮及血肌酐的水平升高呈相关关系，尿毒症患者的血液中存在着尿毒症毒素，为一种小分子胍类物质，这种物质可导致肺泡毛细血管通透性增加，导致含蛋白的液体外溢至肺泡和肺间质，发生肺水肿，钠水潴留是引起尿毒症肺水肿的另外一个原因，另外老年尿毒症患者多伴有左心功能衰竭，其在尿毒症肺水肿的发生，发展过程中也起着重要的作用，血浆胶体渗透压降低，如大量蛋白尿，营养不良，贫血，导致液体渗出到间质，引起肺间质水肿，体内自由基增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除这些超氧阴离子，导致在清除异物的同时，加剧组织损伤。

1.症状

其典型症状为咳嗽，咳痰，痰中带血，呼吸困难，夜间尚能平卧，活动后气促，而早期尿毒症肺炎患者症状不明显，具有尿毒症引起的全身症状，某些患者症状不典型，肺水肿已非常明显，但呼吸困难及咳嗽，咳痰的症状却很轻，所以易被忽略，如发展为肺间质纤维化，则可有明显的呼吸困难，约半数患者可并发胸腔积液，多为纤维素性渗出液，少数为血性。

2.体征

早期尿毒症性肺炎患者可无明显体征，晚期可出现典型体征，呼吸促，口唇发绀，双肺可闻及湿性啰音，少数患者可闻及干性啰音。

应用低蛋白，低磷饮食，慢性肾功能衰竭时肾脏排出代谢产物的能力下降，体内毒素堆积，这些毒素基本上都是蛋白质的代谢产物，所以应限制蛋白质的摄入。

尿毒症性肺炎的预防应该首先做好尿毒症的预防，临床预防的对象是健康人群和无症状患者，首先对于患有糖尿病，高血压，多囊肾，系统性红斑狼疮，尿路梗阻的患者应采取一级及二级预防措施，对这些患者进行健康咨询，即对个人进行劝告，改变其行为生活方式，降低危险因素，阻止疾病的发生，发展，包括：

①对高危人群进行健康普查，定期复查尿常规及肾功能，早期发现疾病。

②消除慢性肾功能衰竭恶化危险因素如感染，心衰，脱水或治疗不当。

③坚持慢性肾功能衰竭的病因治疗，如慢性肾炎，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，IgA肾病，高血压肾病，糖尿病肾病等都需要坚持长期治疗。

④饮食治疗：应用低蛋白，低磷饮食，慢性肾功能衰竭时肾脏排出代谢产物的能力下降，体内毒素堆积，这些毒素基本上都是蛋白质的代谢产物，所以应限制蛋白质的摄入，但是过多限制蛋白质的摄入又可引起营养不良，造成低蛋白血症，所以对于慢性肾衰病人要进行营养疗法，宜用高效价的蛋白质，如鸡蛋，牛奶，鱼肉，瘦肉等，少食用植物蛋白(如豆制品)，保证足够的热量，并补充维生素C及维生素B。

⑤禁用或慎用对肾功能有损害的药物。

⑥如发现尿量减少，水肿加重，夜尿增多等，应及时到医院就诊。

⑦对于已明确为尿毒症的患者出现呼吸困难，咳嗽，不能平卧，痰中带血，考虑合并尿毒症性肺水肿，直立即到医院诊治，以免延误病情。

(一)治疗

1.常规治疗

主要治疗原发病，改善肾功能，氧疗。合并肺部感染时可选用敏感而无肾毒性的抗生素，一般应用青霉素族抗生素。合并心衰时可给予半量或1/3量的洋地黄制剂或血管扩张剂如酚妥拉明，用法为5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg，1次/d，静滴。

2.择优方案

为血液透析治疗，可迅速获得疗效。

3.康复治疗

慢性肾功能衰竭患者常常病程长，病情反复发作，易产生紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，使病情迅速加剧，因此家人要注意和患者沟通，消除紧张情绪。住院患者要注意和医护人员配合，以利于病情的恢复。应树立战胜疾病的信心，认识到生老病死是人生自然规律，勇敢地面对疾病，发挥主观能动性，住院期间应积极向医生了解病情，了解疾病的性质、病理过程，配合医生做特殊检查如肾穿刺活检等，还可以阅读有关肾病的书籍，了解有关防护调养知识，以达到最佳的治疗效果。

老年人由于老年性动脉硬化等诸方面的原因，调节功能减退，同时肾脏血流量减少，肌酐清除率可降至正常人的一半，对药物的代谢和排泄能力减退，药物半衰期延长，容易发生药物蓄积中毒，故在用药方面应遵医嘱，并仔细阅读说明书，禁用对肾脏有损害的药物。

慢性肾衰的早期治疗，对延缓病情发展、改善病人预后有重要意义。对于中晚期慢性肾功能衰竭来说，饮食和药物治疗也可使其症状缓解，透析时间推迟。在应用非透析治疗时，需以营养疗法为基础，配合应用延缓慢性肾功能衰竭的药物，对氮质血症明显的病人，可加用肠道导泻或口服吸附疗法。目前也有采用中药药浴疗法，中药外敷法等，有待于进一步摸索。

慢性肾功能衰竭患者特别是尿毒症性肺炎患者，应以休息为主，其运动是在休息基础上进行的运动，可考虑练太极拳等，不宜做剧烈运动。

(二)预后

老年人尿毒症性肺炎有合并症者，大多预后不良。

化验检查：可出现慢性肾功能衰竭的所有化验检查表现，如晚期并发肺间质纤维化，血气分析可出现低氧血症及代谢性酸中毒表现，病原学检查常为阴性，胸腔积液常规检查为渗出液。

1.影像学

胸部X线上的表现随病情的轻重与病程长短有所不同，分为4期：

(1)肺淤血期：表现为肺纹理增强，肺门影增大，中下肺野呈毛玻璃样改变。

(2)肺间质水肿期：肺门周围的支气管和血管断面外径增粗，边缘模糊，称为袖口征，可出现KerleyB线和A线。

(3)肺泡水肿期：弥漫性点片状阴影以及融合为大片阴影。

(4)肺间质纤维化期：肺野内多数条索状及网状阴影。

(5)其他：可出现胸腔积液，心包积液，胸膜增厚，肺钙化等征象。

2.肺功能测定

肺活量减低，弥散功能减退。

诊断

临床上对于已明确诊断为慢性肾功能衰竭的患者，如在病程中出现了咳嗽，咳痰，痰中带血或咯血，呼吸困难等症状，肺底部出现湿啰音及胸腔积液体征时，如能排除其他因素(肺炎，Goodpasture综合征，心源性肺水肿等)，应考虑尿毒症肺炎的可能性。

鉴别诊断

临床须与细菌性肺炎，支气管肺炎，支气管炎相鉴别。

可并发胸腔积液，呼吸困难，肺水肿，左心衰竭等。