糖尿病肾病

广义的糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。感染性病变有肾盂肾炎和肾乳头坏死。血管性病变分微血管和大血管病变，大血管病变包括肾动脉硬化（累及主干及分支）和肾小动脉硬化（累及人球和出球小动脉）。微血管病变是指肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种，三者可单独可合并存在，上述改变中，最典型的是结节性肾小球硬化。我们通常说的糖尿病肾病是肾小球硬化。

糖尿病性肾病是糖尿病病人最重要的致死病因之一。糖尿病病人可以并发任何一种肾脏疾病，另外糖尿病病人还有一种特殊性的病变，为糖尿病性肾小球硬化症。这种病变可能在得糖尿病不久时已存在，但在初期没有什么表现。症状要在得病10年以后才表现出来，最初是尿里有蛋白，可伴有白细胞及管型。随着病情加重，肾功能减退。

在病的后期，尿中蛋白逐渐增多，每日可丢失蛋白质3-4克或更多，引起浮肿，并有尿毒症。病人常伴有高血压，有时并发出血性心力衰竭。糖尿病常常比以前减轻，这可能因为病人食欲差，进食少，有时呕吐等所引起，但确切原因还不清楚，最近有人认为肾脏是破坏胰岛素的器官，正常人有40胰岛素在肾脏中破坏，肾脏有病后胰岛素破坏减少，所以所需用药量减少。

糖尿病肾病的发生与其他慢性并发症一样，是多种因素综合作用所致。包括血糖控制不佳、生化改变、遗传因素、摄入过量的蛋白质、高血压、生长激素和胰高糖素分泌过多、脂肪代谢异常、血小板功能亢进、肾脏血流动力学异常、结构异常及吸烟等。糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾功能衰竭，至今尚无有效的措施阻止其发生与发展。老年糖尿病肾病是老年糖尿病致死原因之一，应强调早期发现早期诊断及早期治疗。随着人均寿命延长，老年人口增加，糖尿病患病率的增高，早期合理治疗糖尿病，早期诊断治疗糖尿病肾病及控制其高危因素，应引起足够的重视，以提高老年人的生命质量。

1、肾血流动力学异常

在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。

(1)高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。(2)肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生肾小球硬化。(3)在压力增高的情况下，蛋白滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。

2、高血糖症

糖尿病肾病

糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。

3、遗传因素

多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。

4、高血压

与糖尿病肾病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。

一、糖尿病肾病的肾脏症状表现：

1)蛋白尿：常为本病早期最主要的临床表现。由早期的微量蛋白尿、间歇性蛋白尿发展到后期持续性蛋白尿，直至出现肾脏器质性改变。出现肾功能衰竭，其病程一般为10—15年。早期肾功能可无明显减退，但随着病情的发展，蛋白尿可逐渐增加，出现管型尿及红、白细胞，肾功能则缓慢减退。

2)早期肾功能改变：糖尿病早期肾小球滤过率增加，肾小球滤过分数也增加。

3)肾功能改变：糖尿病后期约50%一70%的病人有肾功能损害。持续性大量蛋白尿病人，其肾功能呈进行性恶化，约25%糖尿病后期病人发生终末期尿毒症。

4)肾病综合征：严重的肾小球硬化可出现大量蛋白尿 (>3.5g/24h)和低蛋白血症、水肿等典型肾病综合征表现，常伴有血压升高和肌酐清除率降低。90%以上患者可伴有糖尿病性视网膜病变。据统计，出现肾病综合征者在4年内将发展至慢性肾功能衰竭，很少有人存活5年以上。

二、糖尿病肾病的肾外症状表现：

典型患者有多饮、多食、多尿、身体消瘦、皮肤瘙痒等症状，轻者也可没有症状。早期糖尿病肾病，不一定都伴有糖尿病其他并发症，但发展到晚期，则常伴有：

①视网膜病变，如眼底出血、血管硬化等。

②神经病变，如累及植物神经时，膀胱反射功能减退导致排尿困难、尿潴留等。

③心血管病变，如心力衰竭或心肌梗塞。

三、糖尿病肾病的常见症状有：

1、浮肿

早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白超过3克时，浮肿就会出现。明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。

2、贫血

有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。

3、肾功能不全

糖尿病肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局。

4、蛋白尿

开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白出现，为选择性蛋白尿，没有球蛋白增加，这种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克/日，是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。

5、高血压

高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要的。

6、其它症状

视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有人认为，无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖尿病性肾病。

一般诊断

（1）早期糖尿病肾病的诊断：

主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加（正常<20μg/min,<30mg/24h）。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率>20μg/min,但<200μg/min（即在30~300mg/24h之间），同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。

糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以>20μg/min,这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是20~200μg/min,则可以认为有早期糖尿病性肾病。【我有疑问，我要咨询】

（2）临床期糖尿病肾病的诊断依据有：

① 有糖尿病病史；

② 除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿（尿蛋白阳性），此为临床DN诊断的关键；

③ 可伴有肾功能不全；

④ 伴发视网膜病变，此为一有力佐证；

⑤ 肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。

鉴别诊断

必须排除其它可能引起尿蛋白的原因当血尿明显时必须仔细除外肾乳头坏死肾肿瘤结石肾盂肾炎膀胱炎或肾炎等必要时应考虑肾活检明确诊断。

糖尿病肾病的辅助检查：

（一）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。 　　

（二）尿白蛋白排泄率（UAE）20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。 　　

（三）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。 　　

（四）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。 　　

（五）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。

糖尿病肾病尚无特效治疗。表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素，细胞毒药物或雷公藤治疗亦无明显疗效。

(一)内科治疗

1.糖尿病的治疗：

(1)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。

(2)药物治疗：口服降糖药 。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。

2.抗高血压治疗：

高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。

(二)透析治疗

终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。

(三)肾或肾胰联合移植

只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。

关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。

（四）干细胞移植治疗

干细胞移植在治疗糖尿病肾病上开辟了一条新道路，到目前为止有很多糖尿病肾病患者还不太了解这项新技术，不知道干细胞是如何来治疗糖尿病肾病的?其实干细胞移植治疗糖尿病肾病的具体步骤有四项，具体来了解一下干细胞治疗糖尿病肾病的这四项步骤：

首先在了解干细胞如何治疗糖尿病肾病之前，我们先看一看糖尿病肾病干细胞移植适应症，具体有：1、高血压病药物治疗控制在160/95mmHg以下无严重的心脏病变;2、糖尿病肾病氮质血症期24小时尿蛋白定量>0.5g，尿白蛋白排泄率>20μg/min(>30mg/24小时)，BUN<20.4mmol/L;Cr<445mmol/L。3、 无血液系统疾病;4、无肾脏占位性病变。

干细胞治疗糖尿病肾病分四步走

对于干细胞如何治疗糖尿病肾病，河北省属干细胞移植中心专家反映一共有以下几个步骤：

1、脐带血的采集：

母血经检测确定无乙肝病毒和HIV病毒，在脐带上确定穿刺的部位，常规消毒。迅速用采血袋(含有28mlACD)针刺入脐静脉，通过导管使脐带血缓慢流入采血袋内。

2、脐带血分离：

将采集好的脐血验明标签，确定血型，检查脐血量不可少于40ml。然后对脐带血进行处理，去除红细胞减少体积。

3、单个核细胞的分离：

石家庄肾病医院采用6%羟乙基淀粉(HES)进行分离、处理、制备成4×106-2×106的细胞悬液。

4、脐血干细胞体外扩增：

培养系统：我们采用组织培养瓶进行体外培养。

干细胞移植治疗糖尿病肾病具体步骤有四项：干细胞移植治疗糖尿病机理是：干细胞移植治疗糖尿病肾病原理是利用干细胞在体外培养、增殖、分化后能修复受损的肾脏，从而进而达到治疗糖尿病肾病的目的。

（五）针灸治疗

针灸治疗糖尿病，早在两千多年前的《史记·扁鹊仓公列传》就有病案记载。针刺治疗糖尿病，强调辩证取穴和对症配穴相结合，治疗一般采用多种治疗方法相配合的综合治疗，其疗效比较可靠。但是，针刺的操作技术不是一般患者都能够正确掌握的，因此，针刺治疗不宜作为患者自我保健技术。应在医院由医师操作进行。 常用的医师针刺治疗糖尿病法：

⑴　症状见小便频多且甜腻，渴多饮，口干舌燥，舌红苔黄，脉数为主症，可以针刺大椎、肺俞、鱼际、合谷、太渊、金津、玉液进行治疗。 针刺时注意：金津、玉液疾刺不留针，其它留针20分钟。每日或隔日一次。

⑵　症状以消谷善饥，渴欲饮水，大便秘结，舌红苔黄燥，脉洪数为主。 选取中脘、脾俞、气海、足三里、地机、丰隆用平补手法针刺，得气后留针30分钟。

⑶　症状以小便频、量多，色如脂膏，腰痠乏力，口干多饮，脉细数，舌红为主。可用补法选穴肾俞、气海、中院、足三里、关元、脾俞、三阴交针刺。得气后留针30分钟。 糖尿病肾病的针刺疗法： 采用平补平泻手法，选肾俞、脾俞、肺俞、三阴交、足三里、太冲进行针刺，如果有水肿，不能直接针刺，要选用灸法。

一、疾病早期适度控制性生活，出现肾功能衰竭时则应停止性生活。

二、积极治疗高血压：抗高血压治疗，对于延缓肾小球滤过率下降速度很重要。

三、讲究卫生，保持皮肤、口腔、呼吸道、阴部清洁，防止继发性感染而加重病情。

四、调整饮食：糖尿病肾病护理要注意减少蛋白质摄人量，不仅对肾功能不全有利，而且有助于减少尿蛋白排出量。

五、长期有效地控制糖尿病：高血糖是糖尿病性肾病发生发展的基本因素，患者要严格控制血糖，以免病情恶化。

1.要控制好血压：由于高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以糖尿病患者应该保持清淡的饮食。伴有高血压的糖尿病患者必须应用降压药进行治疗，以使血压维持在正常的水平。

2.要控制好血糖：研究表明，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展都有着极其重要的影响。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率下降一半，可以使2型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率降低1/3。糖尿病患者的病情若发展到了早期肾病阶段，最好应用胰岛素进行治疗。

3.要避免发生泌尿系感染：反复发作的泌尿系感染可能会加速糖尿病肾病患者病情的进展，所以，糖尿病患者要尽量避免发生泌尿系感染。

4.要注意蛋白质的摄入量：早期的糖尿病肾病患者每天都会从尿中丢失大量的蛋白质，所以必须适量地补充蛋白质，特别是应补充优质的动物蛋白质。但到了糖尿病肾病的晚期，该病患者若还是大量地摄入蛋白质就会使血液中蛋白质的代谢产物升高，这会给患者带来极大的危害。所以，晚期糖尿病肾病患者必须适当地限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白质的摄入量。

5.可进行中医药治疗：临床实践证明，用中医中药治疗肾脏病往往会取得不错的疗效。糖尿病肾病患者可在专科医生的指导下接受中医药治疗。

6.定期监测、及时发现微量蛋白尿是早期诊断和逆转DN的重要标志。

7.坚持呼吸空气负离子。

低盐 一般应在2～3g/天。但发生呕吐、腹泻时不应过分限制，甚至还需适当增加。

低脂 应食用富含Ω-3及单不饱和脂肪酸的食品，有利于减缓肾病进程，减少心脑血管疾病的发生危险。有条件者可每周食用3次鲑鱼、鲱鱼等深海鱼。

低嘌呤 患者应禁食高嘌呤食物，如浓肉汤、动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、虾等。血尿酸接近正常者，可选择瘦肉、鱼、禽类，但需弃汤食用。血尿酸很高的患者可用蛋、奶、动物血等作为优质蛋白的来源。

少量优质蛋白 低蛋白饮食可减缓肾功能下降的进程和（或）降低蛋白尿。低蛋白饮食还可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的发生。对使用a-酮酸制剂的患者，原则上每日总蛋白的摄入量应小于40g。所谓蛋白质是指肉、蛋、奶等动物性蛋白。

补充硒糖尿病作为一种慢性疾病，其治疗的过程是长久而又繁杂的。并且，根据病人机体采取不同的治疗方式，同时进行适量微量元素的摄入，特别是硒的摄入，为糖尿病人带来极大的福音。

糖尿病饮食两注意

1.控制总能量。碳水化合物对蛋白质有保护作用。主食应部分或全部采用麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、藕粉、荸荠粉、菱角粉、粉条、粉皮、去面筋的凉皮等代替。

2.适当限钾。注意补充含维生素B、C丰富的食物。饮水量一般为昨日尿量加500ml。