老年人单纯疱疹病毒性脑炎

病毒感染（55%）：

单纯疱疹脑炎是由单纯疱疹病毒侵及脑实质及脑膜所致，单纯疱疹病毒分为Ⅰ、Ⅱ两型，而Ⅰ型是成人和老年人患者的病原体。大多数病例由Ⅰ型单纯疱疹病毒所致。

单纯疱疹病毒是嗜神经的DNA病毒，四周包以立体对称的蛋白质衣壳，外围再包以类脂质的囊膜，病毒直径约150～200mn，在电镜下呈长方形。近90%的HSE是由HSV-I型引起，只有6%～15%系由HSV-II型引起。HSV-I经呼吸道或唾液接触传染，常无临床症状或仅表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，成人的抗体检出率高达90%。

个人体质（10%）：

中医学认为本病的发病原因是由于人体正气内虚，温热疫邪和湿热疫邪乘虚侵袭。

发病机制

成人常先有皮肤，黏膜单纯疱疹病毒感染，并潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，有时反复出现唇周围或性器官部位单纯疱疹，仅少数人在机体免疫功能降低时，潜伏的病毒活化，沿神经轴突入脑，发生单纯疱疹病毒脑炎，病变广泛侵及两侧大脑半球，常以颞叶，额叶最重。

并发脑肿，颅内高压，昏迷等。

任何年龄和季节均可发病(40岁以上多见) 多急性起病， 潜伏期2~21 d(平均6d)

1、症状：本病临床症状变化很大，轻者可仅表现为轻度脑膜炎的症状，本病病程长短不一，可持续数日到数月不等。

前驱症状：上呼吸道感染、发热 、全身不适、头痛、肌痛、腹痛和腹泻等。可有口唇疱疹。

神经症状：头痛、记忆丧失、嗅觉确失、失语、轻偏瘫、双眼同向偏斜、不自主运动。，有的呈去大脑强直或去皮质状态。共济失调、震颤、舞蹈样动作、肌阵挛；1/3病人出现全身性 部分性癫痫发作；

眼底检查可见视乳头水肿；颈项强直，脑膜刺激征阳性；睑下垂、瞳孔大小不等。

轻度意识障碍：嗜睡、昏迷。重症者脑实质广泛坏死和脑水肿引起颅内压增高，脑疝形成而死亡。

精神症状：有的首发为精神错乱，人格改变，反应迟钝，注意力涣散，言语减少、不连贯、答非所问，烦躁不安，甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为，亦可出现谵妄。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状。

并发脑水肿、昏迷等。重症者可因脑实质广泛坏死和脑水肿并发颅内高压，脑疝而死亡。

眼部可并发乳头水肿、睑下垂、瞳孔大小不等影响视力。

脑脊液检查：压力常增高，白细胞数多增加，以淋巴细胞为主，部分患者脑脊液中可出现大量红细胞，脑脊液黄变，反映脑实质有出血，坏死。

1.脑电图

脑电图对早期诊断有帮助，在弥漫性慢波背景基础上，伴局限于颞叶的更慢频率δ波，及病理波，为本病特征。

2.CT及MRI扫描

CT扫描可表现一侧或双侧颞叶低密度灶，而MRI提示上述部位为主的长T1及长T2信号，其显示的炎性改变较CT早3天左右。

诊断标准

单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断非常重要，它直接关系到本病的预后，一般临床呈脑炎表现，脑电图及CT，MRI提示双侧颞叶受累，并能排除其他脑部疾病，可考虑本病，若有口唇疱疹史则诊断依据更充分，确诊则需做病毒学检查：双份脑脊液单纯疱疹病毒抗体或血清补体结合抗体滴定增加4倍以上；聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)；脑组织活检观察神经细胞核内包涵体，或在电镜下观察病毒颗粒。

鉴别诊断

1.其他病毒性脑炎

病毒性脑炎的病原体多样，主要包括疱疹病毒，虫媒病毒和肠道病毒等，但除乙型脑炎等少数几种流行性脑炎之外，其他散发性病毒性脑炎的临床表现相对较轻，少有以颞叶及额叶显著损害为主的征象；血清及脑脊液检查出相应病毒的特异抗体有助于鉴别。

乙型脑炎病情重，进展快，常以突发高热而起病，迅速出现意识障碍，惊厥，抽搐等脑实质损害表现；而且发病集中在夏秋季多蚊季节，患者未接种乙脑疫苗，均可帮助诊断。

2.化脓性脑膜脑炎

化脓性脑膜脑炎以伴有严重的全身感染中毒症状为特点，外周血白细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变，细菌涂片或培养阳性。

3.急性播散性脑脊髓炎

此病已日益受到重视，见于急性发疹性病毒传染病(如麻疹，风疹，天花，水痘等)的病程中；也可见于其他急性病毒感染(如传染性单核细胞增多症，流感等)的恢复期，称为病毒感染后脑炎；尚有发生于百日咳，狂犬病等疫苗接种后2～3周内者，而被称为疫苗接种后脑炎；甚至可因驱虫治疗而发生，如左旋咪唑性脑炎，可能与免疫反应有关。

病理特点为播散性分布的脑和脊髓的脱髓鞘性变，及分布于小静脉周围的炎症细胞浸润，临床表现随病变部位和严重程度而异，可有高热，头痛，呕吐，抽搐，精神错乱，昏迷，脑膜刺激征及局灶性损害体征等；脑脊液检测蛋白及细胞数量增多，注意查明患者神经症状发生的时间，常有提示临床诊断的意义。

4.感染中毒性脑病

常在急性细菌感染的早期或极期，多见于败血症，肺炎，细菌性痢疾，伤寒，白喉，百日咳等，罹患者以2～10岁儿童为主，系因机体对感染毒素产生过敏反应，导致脑充血水肿所致；临床表现为高热，头痛，呕吐，谵妄，惊厥，昏迷，脑膜刺激征等；脑脊液压力增高，蛋白质可轻度增高，细胞一般不增多，糖和氯化物正常，原发疾病好转后，脑症状则随之逐步消失，一般无后遗症。

(一)治疗　　

1.支持疗法 ：重症及昏迷患者，应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺炎及泌尿系感染，注意维持营养及水、电解质平衡。对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。　　

2.抗病毒治疗：降低其死亡率和并发症发生率。　　

阿昔洛韦(无环鸟苷)：是治疗单纯疱疹脑炎的首选药，10mg/kg，溶于100ml溶液内1-2h内静滴，每8h一次，10天为一疗程。对有免疫抑制的患者应连续用21天以防其复发。　　

丙氧鸟苷：每5mg/kg，每12小时1次。需连用10―14天，静脉滴注给药。　　

刚昔洛韦：用量是每天5～10 mg/kg，疗程10～14天，静脉滴注。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，停药后可恢复。　　

3.对症治疗：退热、降低颅内压、控制癫痫发作。　　

氢化可的松100-500mg/d，静脉滴注、地塞米松10-20mg/d，静脉滴注、20%甘露醇静滴都可降低颅压及减轻脑水肿。　　

4.应用干扰素、转移因子及免疫球蛋白，以增强免疫力。其治疗疗效尚有待于进一步证实。　　

(二)预后　　

死亡率仍为20%～28%。凡出现深昏迷、颅内高压严重、抗病毒治疗过晚者，往往预后较差。幸存者的半数留有不同程度的神经系统后遗症，如记忆力减退或失忆、语言障碍、精神异常、劳动力丧失，只有60%的残存者其生活质量能恢复到病前的水平。

一、预防

平时多锻炼，提高抗病能力，预防感冒与肠道感染，及时有效地治疗。

要注意灭蚊虫，保持生活环境卫生，注意饮食卫生，空调房要经常开窗通风。

避免直接接触单纯疱疹感染部位，医务人员应戴手套，对有密切接触者应予以隔离。

二、护理

1、脑炎发病时多有高热，有寒战时要注意保暖；用退热药时要充分补充水分；热退后，要及时更换掉汗湿的衣服。

2、让昏迷的病人采取平卧位，将头偏向一侧，以便随时让分泌物排出。

3、有瘫痪后遗症的，要让瘫痪的肢体处于功能位置，并且及早对肢体的肌肉进行按摩及做伸缩运动。

4、对卧床的，要注意避免发生褥疮。

5、对于脑炎恢复期，要帮助他们增强自我照顾的能力和信心，协助进行主动锻炼，更好康复。

患者在饮食中应该注意补充新鲜蔬菜水果及玉米、全小麦、豆类、蒜头、蘑菇、奶、沙丁鱼、瘦肉等食物。每天可以服用一定量的银杏叶提取物及维生素E。