老年人肺结核

(一)发病原因

老年人免疫功能下降和衰退与年龄增长呈负相关，如结核菌素反应的阳性率60岁为80%，70岁为70%，80岁为50%，90岁为30%，免疫功能下降，使内源性复燃和外源性再染而发病增多，致使老年肺结核又呈逐渐增多的趋势。

没有及时诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源。

(二)发病机制

具体机制不明。

老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发现，美国疾病控制中心(CDC)报告1985～1988年的86292例结核，65岁以上老年患者中生前诊断的仅占26%，死后诊断的占60%，延误诊断的首要原因是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查，此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要原因，有文献报道：67.2%的老年肺结核发病隐匿，约1/4的老年肺结核无症状，容易漏诊，有症状者也不典型，对诊断无特异性，加上老年人的认知缺陷，忽略就医或不能准确提供有关病史，老年人常伴存慢性心肺疾病，恶性肿瘤或其他免疫抑制性疾病，从而掩盖结核的症状或将结核的症状归咎于这些疾病，例如，发热，体重减轻，慢性咳嗽这些结核的典型症状常被认为是慢性支气管炎和老年性改变，徐英杰等比较了613例老年肺结核和210例青年肺结核的临床表现，发现老年以咳嗽，咳痰，气促，咯血，食欲不振较多，青年则以胸痛，血痰，发热，盗汗较多，797例老年肺结核的研究报告，老年肺结核出现症状多少的顺序为：咳嗽67%，咯血33%，胸痛30%，气急27.7%，发热25.4%，说明老年肺结核出现最多和最早的症状是咳嗽，凡是老年人咳嗽持续2周以上者，应作胸部X线检查。

老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占11.4%，必须与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。

粟粒型结核和其他肺外结核老年人比年轻人常见，且误诊率很高，肺外结核常症状隐匿，无特异性，如食欲不振，衰弱无力，倦怠等，常被认为是其他慢性病或衰老所致，而约1/3的粟粒型结核胸部X线片可显示正常，老年人罹患结核性脑膜炎或腹膜炎时可以没有典型的相应体征，此外，老年人常伴发其他疾病，有文献报道，老年肺结核合并非结核性疾病者高达82.8%，明显多于中年组44.4%和青年组28.6%，其中以合并呼吸系统疾病最为多见，占45.0%，其次为心血管病14.4%，糖尿病8.5%，老年肺结核合并呼吸系统疾病，糖尿病时，因缺乏原发疾病的典型表现，且多就诊于综合性医院，普通内科医生缺乏对肺结核的高度警惕而未作肺结核的相应检查，造成老年肺结核长时间的延误诊断，或漏诊误诊，文献报道因合并非结核性疾病而发生老年肺结核的误诊率高达19%～80%。

补充含铁的食物：肺结核患者往往会伴有咯血，甚至可能出现贫血，故应注意多吃一些肝、动物血、绿叶蔬菜等富含铁的食物。

不宜食用过多的脂肪：脂肪虽能供给较多的能量，但过多的脂肪会增加消化系统的负担，特别是肝脏的负担，从而影响食欲。有消化功能障碍者，更应限制脂肪的摄入。一般脂肪供给量每日每千克体重不得超过l克，且以植物油为佳。

多吃富含维生素的食品：维生素C能增加机体抵抗力，B族维生素可促进机体代谢过程，维生素A能增强上皮细胞抵抗力，维生素D可帮助钙的吸收，故应多吃蔬菜、水果和含维生素A、维生素D丰富的食物，必要时可服用鱼肝油。增加饮食中钙、磷的含量，以促进病灶愈合：多食用乳制品和海产品，如牛奶、新鲜的无糖酸奶、海带、海虾等；常喝骨头汤，熬汤时加少许醋，有利于钙的溶解；选用骨粉，以补充钙、磷。选用丰富的优质蛋白质：患有结核病的患者应选用丰富的优质蛋白质，以补充因组织破坏而造成的蛋白质的损失。由于结核病人的蛋白质消耗较多，而蛋白质又是供给细胞生长、修补以及制造抗体的来源，因此供给应充足，一般以每日每千克体重1.5～2克为宜，其中优质蛋白质最好达1/2，可选用肉类、家禽、鱼类、蛋类、豆类及其制品等。牛乳除酪蛋白含量丰富外，还含有较多的钙，也是结核病患者较理想的食品。

食疗方法：银耳3克，冰糖20克，鸽蛋1个。先将银耳用清水浸泡20分钟后揉碎，加水400毫升，大火烧沸后加入冰糖，文火烧烂；然后将鸽蛋打入小碗中，文火蒸3分钟，再放入炖烂的银耳羹中，煮沸即成。适用于肺结核干咳。雪梨1个，菠菜根、百合各30克，百部12克。将雪梨洗净切块，菠菜根洗净切段，与百合、百部一同入锅，加水煮沸，文火炖40分钟即成。每日1～2次。

糙糯米适量，薏米50克，红枣10枚，煮粥服食。适用于肺结核、贫血、神经衰弱等各种慢性虚弱病。鸡蛋1个，打入碗内搅匀，调入白芨粉5克，每日清晨用沸水冲服，连服10日。适用于肺结核之痰中带血。

若具有增加结核病危险的临床情况，如尘肺，营养不良，慢性肾功衰竭，糖尿病，需要长期应用大量激素及其他免疫抑制剂治疗，某些血液病(如白血病和淋巴瘤)和其他恶性肿瘤等，OT试验阳性;或近期有明确的肺结核接触史，OT试验转阳;或发生艾滋病毒感染或艾滋病，既往有陈旧性未治结核者，可酌情给予预防化疗，每天口服异烟肼300mg，疗程6～12个月，可以降低结核病的发生率或复发率，但应密切监测异烟肼的副作用。

(一)治疗

老年结核的治疗与其他年龄组相同，仍应遵循早期，联合，适量，规律，全程这5条原则。

可选用的抗结核药物有：异烟肼(INH)300mg/d，利福平(RFP)450～600mg/d，乙胺丁醇(EMB)750mg/d，均可清晨一次顿服，初治轻型病例可选用异烟肼(INH)利福平(RFP)，但该两药联用可增加对肝脏的毒性反应，既往有肝功异常者可选用异烟肼(INH)乙胺丁醇(EMB)，重症结核病例开始时可3药合用，以强化治疗，2个月后改用2药合用，疗程至少要9个月，链霉素因肾毒性和对听神经有损害，老年患者应慎用，一般限用于严重病例，剂量减为0.5～0.75g/d，常规加服维生素B6(吡哆醇)以预防异烟肼引起的末梢神经炎，老年结核复治病例多，因而耐药病例也多，凡是复治病例，治疗前必须作药物敏感试验，在药物敏感试验未汇报之前，可依据以往用药史，先采用预定化疗方案治疗，初始强化治疗阶段一般应3药或4药联用，如异烟肼(INH)利福平(RFP)乙胺丁醇(EMB)或加吡嗪酰胺(PZA)，这样至少可以包括两种结核菌敏感药物，直至药敏试验报告结果后再酌情调整。

老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理，最好采用住院治疗或门诊加强监督化疗，实施直视下短程化疗(DOTS)，是治愈老年肺结核的重要保障，老年人应用抗结核药物容易发生毒副作用，LehmannAB等于1972～1980年间对433例老年结核的治疗进行前瞻性研究，结果因药物副作用而必须改变治疗方案的发生率随年龄而增加，65岁以上患者的发生率达40%，药物引起白细胞减少，异烟肼引起肝炎，利福平导致胃肠道反应在老年人均有较高的发生率，老年人还因患有其他疾病而应用多种药物，因此药物间的相互影响和作用也应仔细观察(表2)，尤其是利福平，可通过肝氧化酶系统的诱导加速其他药物的代谢，如强心苷，香豆素类抗凝药等，当与利福平联用时可能需要调整剂量。

为了及早发现药物副作用，调整化学治疗方案，对所有接受抗结核化疗的老年患者应定期检查肝功能(转氨酶和胆红素)，血肌酐，尿素氮，血常规和血小板计数，若转氨酶升高达正常值上限的3～5倍或出现厌食，恶心，呕吐症状，应停用异烟肼和利福平，待症状和酶学指标恢复正常后，再以较低剂量分别给予，2～3周内逐渐恢复常用剂量，若仍不能忍受其中某种药物，应予更换或改变治疗方案，如将利福平改为利福喷汀，服用乙胺丁醇者应定期进行眼科检查，以便早期发现视神经炎和视野改变，若剂量不超过15mg/kg，发生率较低。

需要重视患者的支持治疗，病情严重者在加强化疗的同时，可适当应用激素以减轻中毒症状，改善食欲和全身状况，基础病如糖尿病，心力衰竭等应积极治疗，免疫功能低下者，应加用增强免疫的药物，化疗无效，有手术适应证者，考虑手术治疗，继发肺部感染时可加用抗菌药物，应保证患者充分的营养，适当的休息，避免过劳，烦躁，忧郁，保持室内空气新鲜及适当的湿度和温度，合并低氧血症者给予氧疗。

(二)预后

非耐药结核菌感染及早期诊治多可痊愈，胸膜结核未治疗者，25%在2年内发生肺或肺外结核，结核性脑膜炎有昏迷者病死率可达30%，下列情况预后也较差：肺结核并发肺纤维化，肺心病，心包结核患者年龄大，心包液发展快，心肌损害重，肠结核并发肠梗阻，肠穿孔，肝脾结核确诊晚，黄疸或结核性肝脓肿向胸，腹腔穿破者等。

一、结核菌检查

是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非典型分枝杆菌尚属少见，故抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本即可成立，直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为目前普遍采用，荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查，无痰或儿童不会咳嗽，可采用清晨的胃洗液找结核菌，成人亦可通过纤支镜检查，或从其涮洗液中查找结核菌，痰菌阳性表明其病灶是开放性的，，具有传染性，若排菌量多(每毫升10万个以上)，直接涂片易呈阳性，为社会传染源，痰菌量较少(每毫升1万个以下)，可用集菌法。

培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定，结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基，通常需4～8周才能报告，培养虽较费时，但精确可靠，特异性高，若涂片阴性或诊断有疑问时，培养尤其重要，培养菌株进一步作药物敏感性测定，可为治疗特别是复治时提供参考。

将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法，使所含微量结核菌DNA得到扩增，用电泳法检出，1个结核菌约含1fgDNA，40个结核菌即可有阳性结果，该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速，简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现假阳性或假阴性。

二、影像学检查

胸部X线检查可以发现肺内病变的部位，范围，有无空洞或空洞大小，洞壁厚薄等，X线对各类结核病变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质，并能早期发现肺结核，以及判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案，必须指出，不同病因引起的肺内病变，可能呈现相似的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。

X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性，可发现肋骨，纵隔，膈肌或被心脏遮盖的细小病灶，并能观察心，肺，膈肌的动态。

肺结核的常见X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高，边缘清晰的斑点，条索或结节浸润性病灶，表现为密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等，肺结核病灶通常在肺上部，单侧或双侧，存在时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。

凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶，干酪样肺炎，干酪样病灶，空洞(除净化空洞外)，远均提示为活动性病变增殖性病变，纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等，均属非活动性病变，活动性病灶的痰中仍可找到结核菌，由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。

胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。

三、结核菌素(简称结素)试验

旧结素(oldtuberculin,OT)是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白，OT抗原不纯，可能引起非特异性反应，在人群中作普查时，可用1：2000的OT稀释液0.1ml(5IU)，在左前臂屈侧作皮内注射，经48～72小时测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌感染)，10～19mm为阳性反应，20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。

结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯洁素，不产生非特异性反应，国际上常用的PPDmdashmdashRT23，已经取代OT，我国从人型结核菌制成的PPD(PPD-C)及从卡介苗制成BCG-PPD，纯度均较好，已广泛用于临床诊断，皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径ge5mm为阳性反应，结素试验除引起局部皮肤反应外，偶可引起全身反应，临床诊断通常使用5IU，如无反应，可在一周后再用5IU(产生结素增强效应)，如仍为阴性，大致可除外结核感染。

应提高对老年结核病的高度警惕，当老年人出现咳嗽，咳痰，咯血，或发热，盗汗，体重减轻，乏力，消瘦，纳差等呼吸道或非呼吸道症状时均应想到结核病的可能并作相应检查，实验室检查，贫血，白细胞数减低，低蛋白血症和血沉增快见于大多数老年结核患者，诱发低氧血症在老年肺结核中较常见，如怀疑老年肺结核，经过常规的，非损伤性的检查尚不能确诊，又不能排除肺癌时，应设法作活组织检查。

怀疑肺外结核时应尽早采取适当标本作病原学检查以明确结核性胸膜炎，结核性脑膜炎的诊断，为诊断播散性结核，有时需要进行肝，骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节，怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培养。

并发支气管扩张，脓胸，气胸，肺曲菌病，慢性肺源性心脏病等。