老年人结核性脑膜炎

（一）发病原因

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，常伴发于身体其他部位的原发结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核，肠结核，骨结核，肾结核等亦可伴发。

（二）发病机制

结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致，粟粒性结核时结核杆菌可随血行播散到脑膜，主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高，血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。

病程呈亚急性和慢性过程，早期表现为低热，头痛，乏力，食欲不振，精神异常，人格改变，数周后发展到意识障碍，昏迷，脑膜刺激征，脑神经麻痹，视盘水肿，有时尚有震颤及不自主运动，颅内压增高较常见，常伴脑积水。

并发脑水肿，脑栓塞，脑积水，脑疝等。

1.血象

血白细胞在早期可中度增高，中性粒细胞增加，血沉增速。

2.结核菌素试验

纯蛋白衍生物的结核菌素（PPD）1TU（0.02μg）或5TU（0.1μg）皮内注射，早期即呈阳性反应，部分病例因免疫力低下或病情严重者可呈阴性反应。

3.脑脊液检查

对结脑诊断具有重要意义。

（1）压力增高：常在2.16～3.72kPa（220～380mmH2O），极少数超过4.9kPa（500mmH2O）者，晚期因炎性粘连，椎管梗阻而压力偏低。

（2）肉眼观察：早期脑脊液无色透明，中晚期为微浊或毛玻璃样，有渗血或出血时呈橙黄或浅黄色，少数可呈血性，脑脊液标本静置冰箱内24h，出现典型漏斗状薄膜形成。

（3）pH值：脑脊液pH值降低，呈酸性。

（4）细胞数中度增多：细胞数为（100～500）×106/L，淋巴细胞占优势，急性期或恶化期以中性粒细胞为优势，细胞总数中有一定数量红细胞存在，是并发脑膜，脑血管结核性脉管炎所致（必要排除腰椎穿刺外伤引起），少数由急性粟粒型结核引起的结脑，早期脑脊液即轻度混浊，白细胞数可达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主。

（5）总蛋白量增高：总蛋白量为0.5～5g/L，多数病例在1～3g/L，Pandy定性试验阳性系粗测说明球蛋白增高，若蛋白总量显著增高常提示脑脊液循环障碍的存在，如有黄变症则提示有椎管梗阻。

（6）进展期：葡萄糖含量<2.24mmol/L，同时测定血糖值，脑脊液/血液糖含量<1∶2，随病情好转逐渐恢复，若经治疗糖量仍低者提示预后不良。

（7）氯化物含量低：常<115mmol/L，随病情进展呈进行性减低，脑脊液糖和氯化物同时减低是结脑的典型表现，而氯化物含量减低较糖量减低更为灵敏，也是结脑复发时的重要指征。

（8）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）测定：脑脊液正常值上限为100.0～133.4 nmol/（L·s） （6～8U/L），结脑患者ADA水平增高>166.7nmol/（L·s） （10U/L），阳性率约为90%，其他细菌性脑膜炎ADA值无明显增高。

（9）结核菌检查：是结脑实验诊断的金标准，对诊断有决定性意义，一般涂片阳性率15%～30%，培养阳性率30%～40%，连续多次取脑脊液5ml，3000r/min离心30min，取沉渣涂片检查，或从静置后脑脊液薄膜作厚涂片检查结核菌可提高阳性率，培养，动物接种被作为最后确诊的依据。

近有国内资料报道，应用聚合酶链反应（PCR），斑点酶免疫渗滤法（DIEFA）和快速免疫色谱测试卡（ICAT）法检测CSF对结脑的诊断价值，认为上述方法中前者对结核菌的抗原，后两者对结核菌抗体的检测，与非结脑患者进行对照试验，对结核性CSF，敏感度较高，特异度较强，但PCR影响因素较多，而DIEFA法和ICAT法快速检测结脑CSF抗体具有重要的应用价值。

X线检查：

4.头颅CT CT能显示结脑病变的部位，范围和某些性质，有助于判断结脑的病型，病期与合并症，可指导选择治疗方法，评价疗效，推测预后，是一项有价值的临床检查方法。

（1）渗出物的表现：脑底部各脑池及大脑外侧裂失去透明性，密度致密，呈显状阴影为结脑CT的特殊表现，强化扫描密度增强。

（2）脑水肿的表现：为大片密度减低区域，也可见于病灶的周边部位，或脑积水于脑室周围，强化扫描影像无改变。

（3）脑实质炎性病变：粟粒型结核为小的等密度或低密度结节，强化扫描影像增强。

（4）结核瘤的表现：高密度，等密度或低密度病变，呈单发或多发的环状，盘状阴影融合成不规则团块，强化扫描可见周边呈串珠状的环状密度增高影，为结核瘤的特征性改变，其占位容积可引起周围组织结构的移位等。

（5）脑梗死的表现：平扫示病变呈低密度区，强化扫描仍为低密度区者为脑梗死病变。

（6）脑积水表现：不同部位，不同程度的脑室扩张伴脑实质受压。

5.脑血管造影

对脑梗死的诊断，定位及范围有肯定的意义。

6.胸部X线检查

发现肺结核有助于结脑的诊断。

诊断标准

结核性脑膜炎的诊断较难，而老年患者因症状，体征不典型则更困难，但以下几点可作诊断依据。

1.密切的结核接触史，有肺部及其他部位结核病灶。

2.亚急性脑膜炎及结核毒血症状，颅内压增高突出，及其他局灶性症状，体征。

3.脑脊液检查呈结核性脑膜炎改变。

4.最特征的检查是脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌，但阳性率低，还可作脑脊液结核杆菌PCR，及抗核抗体检查。

5.CT扫描可发现梗阻性脑积水，基底池呈铸型强化，部分患者基底节区可有梗死灶。

鉴别诊断

结核性脑膜炎常需与其他脑膜炎相鉴别。

中药治疗

[治法] 滋养肝肾、镇痉熄风。

[方药] 六味地黄汤合三甲复脉汤。

[冶法] 健脾除痰。

[方药] 匀气散合四君子汤加味。

[冶法] 扶阳救逆，佐以滋阴。

[方药] 固真汤合六味地黄汤。　　

中成药疗法　　

（1）养阴清肺丸1丸，每日3次。

（2）养阴清肺膏1匙，每日3次。

（3）羚翘解毒丸1丸，每日3次。

（4）牛黄镇惊丸1丸，每日3次。

老年人结核性脑膜炎西医治疗方法。

常规治疗

1.一般疗法

保持水电解质的平衡，中毒症状重时应卧床休息，营养必须丰富。最好住院治疗，加强随访及督促坚持治疗。

2. 根据典型的临床表现和脑脊液改变就应开始抗结核治疗。

抗结核治疗 首选的治疗方案是最好采用三联用药，异烟肼加其他两种：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸。抗结核药一经开始用，则不能中途信用，一般至少要连续用1年半以上，以减少复发的机会。

（1）异烟肼：成人海日600~1200屯克/千克体重，小儿每日15~30亳克/千克体重，分3次日服，脑脊液正常后改为一般剂量（成人每日5～10毫克/千克体重，儿童每日10一20毫克/千克体重），1次口服.对重症或呕吐捌繁者可给予静漓，好转后改口服.同时服用维生素B片20毫克，每日3次，以减少异烟肼的剖作用。

（2）利福平，剂量每日10毫克/千克体重，每日1次，饭前或饭后至少1小时口服.同时服用俘肝药如护肝片，每日3次，每次3―4片。

（3）吡嗪酰胺：剂量每日50毫克/千克体重，分2―3次口服。注意保护肝脏。

（4）乙胺丁醇：剂量每日20毫克/千克体重，清晨1次顿服。

（5）链霉素，肌注，一日1.0g，分2次，或一次0.75g，一日1次；如临床情况许可，改用间歇给药，即减为每周给药2―3次，每次1g；老年患者肌注，一次0.5―0.75g，每日1次。

（6）对氨水杨酸口服，2-3克/次，3-4次/日。饭后服。静滴8-12克/日（从小剂量开始）。胸腔内注射每次10-20%溶液10-20毫升。

激素：强的松，成人60~80毫克（或地塞米松5毫克），儿童每日1～2毫克/千克体重.在第2―3周内可快速减量至原剂量的一半，其余每3～4天减量1次，于6―10周完全停用。

3.对症治疗

颅内高压时可给20%甘露醇或25%山梨醇每次1―2克/千克体重脱水，使用次数视颅内高压程度而定。烦燥头痛可给予镇静止痛。便秘可给予缓泻剂等。严重脑积水颅高压患者可先作脑室外引流，待病情稳定后再作脑室分流手术。

预后

预后取决于被感染者的免疫力，疾病的严重程度，药物治疗的早晚，是否规范化与结核菌药物敏感性。早期诊断、及时正确的治疗可以治愈本病，晚期病例加延误诊治预后差。老年人预后较差，有神志改变与昏迷者病死率约30%。复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。治疗1～1.5年者复发率约为6.6%。

1、保持呼吸道通畅，及时清理口、鼻腔内分泌物。

2、每2小时翻身1次，可先从左侧位--平卧--右侧位--平卧位。翻身时避免拖、拉动作，以免擦伤皮肤。

1.一级预防

（1）建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治，管，查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活习惯，培训结核病防治业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

（2）早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊，必须做到“查出必治，治必彻底”，必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。

2.二级预防 早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。

（1）早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有益的，是早期发现和早期治疗的有效手段。

（2）早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合；外科手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染；对症治疗。

3.三级预防

本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生，肺结核的并发症为：

①大面积双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发肺部感染，二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。

②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。

③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致，可引起限制性通气功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭，因此，在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键，这便要求临床医师在治疗时严格按照早期，规律，适量，联合，全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损程序减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果， 并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，保存现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。

对因肺结核而病残者，社会上加以爱护与指导，首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药，争取在强化治疗过程中控制痰菌，在此基础上，要向社会及家庭进行宣传，争取社会和家庭各方面的关怀和帮助，加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作，需要家庭成员的大力参与支持，心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题，医务工作者有责任把肺结核的病原体，发病机制，传播途径，治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代，以消除患者某些不必要的心理顾虑，要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限，并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病，建立患者战胜疾病的信心，这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。

在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。