老年人食管裂孔疝

（一）发病原因

食管下段为膈食管膜所包绕，膈食管膜为一弹力纤维膜，连接食管下段与膈食管裂孔，此外，食管下段和食管胃连接部分别由上，下膈食管韧带，胃膈韧带固定于食管裂孔处，以保持其正常位置，防止食管胃连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔，上述正常解剖结构的存在是保证食管胃连接部和膈食管裂孔相对固定结合的基本条件，导致食管裂孔疝的病因有两个，必须具备这两个原因，始能形成食管裂孔疝。

1.食管裂孔松弛增宽

正常膈食裂孔的直径为2.5cm，随着年龄的增长，裂孔周围组织和膈食管膜弹力萎缩，使食管裂孔增宽，膈食管膜和食管周围韧带松弛，逐渐失去其固定食管下段及贲门于正常位置的作用，一旦裂孔增宽膈食管韧带变长，食管能上下移动时，裂孔成为薄弱环节，与其疝形成相似，很容易发生疝。

2.腹内压增高

腹腔压力增加，胸腹腔压力不均衡为另一个发病因素，如肥胖，慢性咳嗽，慢性便秘，腹水，妊娠后期，紧束腰带，频繁的呃逆，腹内巨大肿瘤等均可引起腹腔压力增高，以致将食管腹段，胃底以及肠大网膜等组织推向变宽而松弛的膈裂孔处，并疝入胸腔内。

本病的病因主要有先天性和后天性两种，以后者多见，先天性者由于发育不全，膈食管裂孔比正常的宽大松弛所致；后天性者则与膈食管膜，食管周围韧带松弛，裂孔增宽和腹腔内压力增大均有关系，老年人随着年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，其周围韧带易于松弛；而且在引起腹内压增高的原因中，如肥胖，慢性便秘，慢性咳嗽等均多见于老年人，老年人具备了上述两个基本的发病条件，因而更易于患食管裂孔疝，此外，食管炎，食管溃疡引起食管瘢痕收缩；瘤肿浸润所致的食管缩短；胸椎后凸；强烈的迷走神经刺激引起的食管纵肌收缩而使食管缩短等因素，均能导致胸腔内食管内上牵引而导致本病，严重胸腹部损伤和手术所致的食管，胃与膈食管裂孔正常位置的改变，或由于手术牵引造成的食管膜和膈食管裂孔的松弛，也可引起本病。

（二）发病机制

食管裂孔疝按形态分型可分为3型。

1.滑动型裂孔疝

系由于膈食管裂孔松弛增宽，膈食管膜和食管周围韧带松，使膈下食管段，贲门部经松弛的膈食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管-胃交接锐角（His角）变为钝角，导致食管下段正常的抗反流机制被破坏，故此型多并发不同程度的胃食管反流，临床上此型最为多见，占85%～90%，一般裂孔较小，仰卧时疝出现，站立时消失。

2.食管旁裂孔疝

由于膈食管裂孔在左前缘变薄缺损，使膈食管裂孔宽大，部分胃体（大弯）及胃底从食管左前方疝入胸腔；而膈食管膜尚未破坏，胃食管连接部仍位于膈下，使膈下食管段和食管-胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括约肌作用，抗反流机制未被破坏，故此型极少发生胃食管反流，约1/3的巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。

3.混合型裂孔疝

系前两型并存，最少见，混合型常是胃食管连接部以及胃底大弯侧移位于膈上，胃的疝入部分较大，可达胃的1/3或整个胃，甚至部分大网膜，结肠等均疝入胸腔，常有嵌顿，绞窄及穿孔等急腹症状。

本病患者多伴不同程度的胃食管反流，加上食管被疝挤压后，局部循环发生障碍，故反流性食管炎和食管溃疡常见，炎症反复发作及愈合，可致食管瘢痕性狭窄，有时炎症蔓延至食管壁外，可致食管周围炎，疝入胸腔内的胃也可因嵌顿，扭转和疝的挤压引起局部循环障碍而导致胃黏膜水肿，充血，梗死，糜烂，溃疡和出血。

本病与反流性食管炎是互为因果和互相促进的，在中，晚期反流性食管炎，由于食管炎症，糜烂及溃疡等，致使食管缩短，牵拉胃食管交接部上移入胸腔，形成裂孔疝；而在食管裂孔疝时，食管与胃形成的His角由锐角变成钝角，裂孔周围韧带的松弛，加上裂孔疝本身也可使食管下括约肌（LES）松弛，使抗反流机制破坏，导致反流性食管炎的发生。

食管裂孔疝中以滑动型裂孔疝最为常见，滑动疝使LES功能不全，His角变钝，导致胃管交界部抗反流作用削弱，故其临床上与反流性食管炎一样，主要表现为胃食管反流症状。

1.症状

（1）胸骨后烧灼感和反酸：为最常见的症状，烧灼感从轻微的烧灼或饱胀不适至较剧烈的灼痛，多位于胸骨后（中或下1/3），剑突下或两季肋区，疼痛可向颈部，背部，上胸，左肩及左臂放散，多于饱餐后0.5～1h发生，似于心绞痛，伴嗳气或呃逆，平卧，弯腰，咳嗽或饱餐后用力进气等致腹内压增高时可诱发或加重；直立位或呕吐后可减轻，多在餐后1h自行缓解，一般情况下，疝小者，往往疼痛偏重，而疝大者疼痛则较轻，常伴有反胃，有时反较多酸性胃内容物，称为反酸。

（2）咽下困难或疼痛：伴有食管炎症，糜烂及溃疡者，可表现为咽下疼痛，咽下困难多见于食管炎伴有食管痉挛者，或伴发食管瘢痕狭窄以及巨大食管旁疝压迫食管者，在进食过冷，过热或粗糙食物时发作，瘢痕狭窄时，咽下困难常呈持续性。

（3）心脏症状：约1/3的病人可有心前区痛，阵发性心律失常，心悸，胸闷及心前区紧束感等表现，有时难与心绞痛，心肌梗死鉴别，食管裂孔疝可刺激迷走神经，反射性地引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血性改变，临床上酷似冠心病，但心脏无器质性病变，称之食管-冠状动脉综合征，同样，本病可诱发和加重心绞痛。

（4）其他症状：有食管炎或食管溃疡者，可有小量出血，粪便潜血阳性，可有缺铁性贫血，贲门部疝入食管裂孔可反射地引起咽部异物感，巨大疝压迫心肺和纵隔产生心悸，气急，咳嗽，发钳和肩痛等症状。

2.体征

无并发症时通常无特殊发现，但巨大食管裂孔疝者的胸部可叩出不规则鼓音区与浊音区，饮水后或被振动时，胸部可闻及溅水声。

最常见者为食管炎，食管瘢痕狭窄或膈上胃嵌顿或绞窄时，可出现食管梗阻和急性胃扩张等严重情况，上消化道出血也较常见，此外，本病常可合并消化性溃疡。

血常规一般正常。

1.X线检查

食管裂孔疝的确定以X线钡透诊断率最高且最为可靠；向胃内注入较多的空气，采取头低位和腹卧加压法可提高诊断率，如发现膈上有疝囊液气平面在心脏影之后面或疝囊内见到胃黏膜影，在滑动型疝见食管胃环（胃-食管连接部）在膈上者都是诊断裂孔疝的重要指证，巨大的或不可复性食管裂孔疝，在胸透或胸部平片中可在心脏的左后方见到含气的囊腔，站立位时囊腔内尚可见液平；如囊腔内不含气体时，则表现为左侧心膈角消失或模糊。

（1）食管裂孔疝的直径X线征象：

①膈上食管胃环（Sehatski环）：食管胃环是在疝囊壁上出现的深浅不一的对称性切迹，是本病的一个重要征象。

②膈上疝囊（即胸腔胃）：钡餐检查时左侧膈上可见疝囊影，疝囊由食管骨环分成两部分，上部分为扩张的食管-胃区，下部分为疝入纵隔的胃部分。

③疝囊内胃黏膜皱襞影：膈上出现粗大的胃黏膜影，并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部。

④食管下端括约肌（LES）的升高和收缩：食管裂孔疝时，LES上移，可能由于胃酸的作用，引其痉挛收缩，LES则成为疝囊的上端。

（2）食管裂孔疝的间接X线征象：

①膈食管裂增宽（>2cm）；

②钡剂反流入膈上囊（>4cm宽）；

③食管胃角变钝；

④膈上3cm以上部出现功能性收缩环。

由于膈上疝囊并非固定存在，一次检查阴性不能除外本病，如临床症状可疑，并可见上述间接征象，则宜多次重复检查，并采取特殊的检查方法：

①仰卧头低足高位，同时增加腹部压力；

②俯卧位（左后斜位），上腹部加垫，并在胃过度充盈下连续服钡剂；

③胃充满后侧立位弯腰。

2.内镜检查

食管胃电子内镜检查对食管，胃十二指肠黏膜形态及结构有诊断价值，对食管裂孔疝并发症诊断有意义，但对裂孔疝疝囊部位，形态及食管胃和疝囊蠕动功能方面不如X线钡餐，两种方法互为补充，但内镜检查仍不作为诊断本病的常用方法。

内窥下所见：滑动型裂孔疝见齿状线上移（距贲门口>3.0cm），His角消失，见到突入食管内有一定距离的疝囊，有反流性食管炎的表现，甚至见到胃底大弯侧皱襞并有黏膜下出血。

诊断标准

在临床上见到年龄较大，体型肥胖，出现轻重不等胃灼热感与反胃等症状者，应警惕为本病，要进一步询问诱发本病的其他因素，如习惯性便秘，慢性咳嗽，经常做屈身劳动，以及手术史，下胸及上腹部外伤史等，临床上滑动型裂孔疝最常见，常误诊为反流性食管炎，两者同时存在的更为多见，勿仅仅满足于反流性食管炎的诊断而致食管裂孔疝漏诊，食管旁疝和混合疝发生的吞咽困难以突然发作，又反复发作，几小时或几天自然消失为特点，这与食管癌不同；其主要症状是疝入到胸腔引起的疼痛和出血以及嵌顿引起的梗阻或吞咽困难等，同时应用下列影像学检查，可获确诊。

鉴别诊断

本病应与心绞痛，心肌梗死，胃炎，消化性溃疡，上消化道肿瘤，胆道疾患，以及胃肠或咽喉神经官能症等鉴别，在出现咽下困难者，更应与食管癌鉴别，与食管癌不同的是，本病的咽下困难发生在吞咽之末，而不是在其始；呈长期间歇性发作，而非进行性恶化；有时小口进食比大口进食反而易引起咽下困难；可突然出现，并持续几分钟，几小时或几天，也可突然消失或逐渐缓解。

（一）医治　　

1.内科治疗

约有1/4的病人无症状，无须特殊治疗。有临床症状者应避免诱因。肥胖者减轻体重。晚餐距睡眠时间要长，以使卧床时胃已排空。其他内科治疗方法同胃食管反流病。　　

2.外科治疗

手术治疗可纠正裂孔疝的解剖缺陷，但术后食管胃连接部功能障碍者达10%，手术后复发率高达50%，故大多数病人宜采用内科治疗。

（1）手术指征：巨大裂孔疝产生心肺压迫病状或疝囊扭转、嵌顿、疝囊溃疡难以治愈，顽固性反复出血以及内科治疗无效者。

（2）手术目的：主要是恢复食管胃角，修复扩大的食管裂孔和外理疝囊。

3.择优方案

本病以内科治疗为主，应加强一般性治疗；同时首选质子泵抑制剂加用促胃肠动力药；强调按疗程系统治疗，此后改用维持治疗，可减少复发，避免并发症。

4.康复治疗

本病老年人多发。由于老年人食管下段抗反流结构退行性变，且老年人腹内压增高等为易患因素，故加强治疗后的康复治疗为防止本病复发的关键，包括加强运动、增强体质；肥胖者减肥，积极治疗习惯性便秘等降低腹内压措施，尤其是养成良好的生活起居习惯等等。

（二）预后　

多数经内科治疗可获得较好效果。

1、宜少忌多老年时期胃肠道消化功能降低，如果饮食过量，极易造成胃肠负担过重，出现嗳气、腹胀、腹泻等症状。饱餐可损害脑功能，促人衰老。古人说过：“食欲数而少，不欲顿而多。”老年人应根据自己的体质、活动量的大小、热能消耗的多少等具体情况，实行少而精、少吃多餐的原则。

2、宜淡忌咸老年人食欲降低，故而在食品的烹调加工上除注意色、香、味俱全外，还应宜淡忌咸。饮食过咸会使钠离子在人体内过剩，引起血管收缩，致使血压升高，造成脑血管障碍。老年人应严格控制盐量，每人每天以3克左右为宜。老年人在饮食上，还应忌过甜、过辣的食物，防止身体发胖或胃肠受刺激。

1.食管裂孔疝的三级预防措施

一级预防（病因预防）：本病老年人多发，以食管周围韧带松弛，食管裂孔增宽和腹内压增高为主因，故病因预防应侧重于避免腹压增高的因素，如肥胖者应减肥，老年慢性咳嗽者应积极治疗，习惯性便秘老年人多发，应注意饮食调节，配合用药，尽量使排便顺畅；有腹水者积极治疗；年轻人勿紧束腰带等等。

二级预防（早诊与早治）：此病发现越早，治疗越有效，主要有X线平片，钡餐检查，方便，确诊率高，宜首选，有易患因素者皆应及早检查，反流症状明显者宜作内镜检查，确诊后及早治疗，主要包括降低腹压的措施及减少反流的治疗（参见胃食管反流病治疗）。

三级预防（诊断，治疗及康复）：主要为内科治疗，病情严重者可手术治疗。

2.危险因素及干预措施

（1）老年人习惯性便秘，慢性咳嗽，肥胖是导致本病的三大危险因素，均应及早干预，包括加强体力活动，食物中增加粗纤维，冬春季节预防流感，控制慢性咳嗽症状，减肥等。

（2）严重胸腹外伤手术应尽量保证胃与食管裂孔的正常位置；此外，患有食管炎，食管溃疡时宜及早治疗，防止其反复发作致食管瘢痕收缩引起或加重本病。

3.社区干预

加强老年人健康卫生宣教，社区应多组织老年人参加适当的体力运动，寓健康于文体活动中；同时，指导老年人养成正常的生活习惯，并注意饮食调节，通过社区健康咨询，对有易患因素的老年人，做到及早检查，及早诊断，及早治疗。

1、宜鲜忌陈鲜与陈是指食物质量的好与坏。新鲜食物所含的营养素多，而且味道鲜美，既能诱发老年人食欲，又便于消化吸收。老年人由于机体免疫力减退，肝脏的解毒功能降低，在饮食中应忌食一切腐败变质的食物及半死的甲鱼、螃蟹。

2、宜软忌硬老年人由于肾气虚弱，牙齿松动无力，可使胃肠蠕动减缓，消化液分泌减少。在饮食上以松软为好，不吃油炸火烤类坚硬食品。在食物烹调上，以蒸、煮、炖、烩为主，有助于消化吸收。老年人以食粥养生最佳，尤其是早餐食粥，有利养胃。