老年人肺结核病

肺结核(tuberculosis of lung)是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病，排菌病人是社会主要传染源。自1882年RobertKoch发现结核杆菌之后，现代医学又发明了医用X光技术以及链霉素，异烟肼等抗结核化疗技术的发展，已形成了比较完整而成熟的防治技术措施，使结核病的流行病学和临床状况显著改观，20世纪50年代我国结核病疫情明显下降，但20世纪后10年，结核病发病率又有回升趋势，随着人口老龄化加快，老年肺结核则相对有上升趋势，由于老年人肺结核临床症状不典型，误诊率高，疗效又差，若治疗不得当，病情进展迅速，预后较差，老年人肺结核往往是家庭结核病的主要传染源，因此，防治老年肺结核，不但为了老年人身体健康，而且还在于消灭或减少传染源，对结核病的防治有重要意义。

(一)发病原因

老年人感染率与发病率有上升趋势，有关因素考虑：

1.内源性复燃

老年人在青少年期感染了结核菌，由于当时机体抗病能力强，未引起发病，到老年期由于免疫力下降，使潜伏体力的结核菌繁殖生长而发病，多数由此发病。

2.病变迁延

老年人青壮年时期患结核病未能治疗，病变迁延到老年期。

3.复发

青壮年期患结核病，经治疗病变稳定，未被杀灭的结核菌处于暂时休眠状态，到老年期，由于随年龄增长，免疫功能降低，加之老年人常患有多种疾病或营养不良，机体免疫功能更趋降低，或有些老年人在治疗其他疾病的过程中应用皮质激素或免疫抑制剂，也使免疫功能降低，引起休眠状态下的结核菌重新繁殖生长，导致结核病的复发。

1.发病过程和临床类型

(1)原发型肺结核：老年病人极度少见，为初次感染即发病的肺结核，又称初染结核，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发复合征，有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。

(2)血行播散型肺结核：大多伴随于原发型肺结核，儿童较多见，在成人，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起，由肺静脉入侵经体循环则引起全身播散性结核病;经肺动脉，支气管动脉及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核;极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉或其分支，引起一侧或一部分肺区的粟粒性结核，本型肺结核发生于免疫力极度低下者，诱因包括药物和疾病引起的免疫抑制，麻疹，百日咳，糖尿病，分娩等，以一次性或短期内大量细菌入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床表现复杂多变，常伴有结核性脑膜炎或其他脏器结核，当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核，病变局限于肺或其一部分，临床上比较少见。

(3)继发型肺结核：由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以是外源性重复感染，本型是成人肺结核的最常见类型，但成人肺结核并不限于此型，常呈慢性重复感染或呈慢性起病及经过，但也有呈急性起病和临床过程者，称为慢性结核似不十分确切，而浸润性肺结核的名称仅是着眼于病理X线形态，亦非本型结核病的准确表达，根据发病学称为继发型或原发后肺结核则是合乎逻辑的，继发肺结核可以发生在原发感染后的任何年龄，以成人多见，其诱因除全身免疫力降低外，肺局部因素使静止的纤维包裹性病灶或钙化灶破溃亦可诱发，但临床上绝大多数继发型肺结核并无明确诱因可寻，由于免疫和变态反应的相互重叠以及治疗措施的影响，继发型肺结核在病理和X线形态上又有渗出型浸润性肺结核，增生型肺结核，纤维干酪性肺结核，干酪性肺炎，空肺结核等区分，但继发型肺结核在形态上极少是单一性的，常是多种形态并存，而仅以某一种为主，随着强力高效化疗的推行，其中不少区分已很少临床意义，继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶背段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪样坏死和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发型肺结核不治自愈，很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。

2.症状和体征

肺结核的临床表现多种多样，虽然不同类型和病变性质，范围可以是重要决定因素，但机体反应性和肺功能储备能力亦有重要影响，例如有的病例X线上病变范围颇广，组织破坏甚重，而临床症状较轻。

(1)全身症状：发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴倦怠，乏力，夜间盗汗，有的患者表现为体温不稳定，于轻微活动后体温略见升高，虽经休息半小时仍难平伏;当病灶急剧进展扩散时则出现高热，虽稽留热型或弛张热型，可以有畏寒，但很少寒战，出汗一般也不多，肺结核高热患者尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善，但全身状况相对良好，有别于其他感染如革兰阴性杆菌败血症患者的极度衰弱和萎颓表现，其他全身症状有食欲减退，体重减轻，易激惹，心悸，面颊潮红等轻度毒性和自主神经功能紊乱表现。

(2)呼吸系统症状

①咳嗽咳痰：浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰，有空洞时痰量增加，若伴继发感染，则痰呈脓性，合并支气管结核时出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣音或喘鸣。

②咯血：1/3～1/2病人在不同病期有咯血，破坏性病灶固然易于咯血，而愈合性病变纤维化和钙化病亦可直接或间接(继发支气管扩张)引起咯血，结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高，常表现痰血;病变损伤小血管则血量增加;若空洞壁的肺动脉瘤破裂则引起大咯血;广泛病变累及支气管动脉亦易导致大咯血，咯血的临床症状和严重性除与咯血量有关外，在很大程度上还取决于气道清除能力和全身状态，凡合并慢性气道疾患，心肺功能损害，年迈，咳嗽反射抑制，全身衰竭等使气道清除机制受损的状态均容易导致窒息，咯血易于引起结核播散，特别是中大量咯血时，咯血后持续高热常是有力提示。

③胸痛：部位不定的隐痛常是神经反射作用引起，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故，膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。

④气急：重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增速，但真正的气急仅见于广泛肺组织破坏，胸膜增厚或合并肺气肿，肺心病时。

(3)体征：取决于病变性质，部位，范围或程度，病灶以渗出为主或呈干酪性肺炎且病变范围较广时，出现实变体征，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音，继发型肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值，空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞性肺结核的体征有胸廓塌陷，气管和纵隔移位，叩诊音浊，听诊呼吸音降低或有湿啰音以及肺气肿体征，粟粒性肺结核很少肺部体征，偶可并发成人呼吸窘迫综合征，则见严重呼吸困难和发绀，支气管结核有局限性哮鸣音，尤于呼气末或咳嗽时易闻及。

3.老年人肺结核表现多不典型，无症状者高达26%，与青壮年患者比较有以下特点：

(1)老年肺结核男多于女，男性为女性的4～8倍。

(2)症状不典型，由于老年人免疫功能低下，所以结核病中毒症状不明显，起病隐袭，全身症状表现为主，呼吸道症状轻微，如常表现为贫血，消瘦，食欲减退，嗜睡等，发热，盗汗症状出现几率显著低于中青年患者，少数患者则以神志不清，大小便失禁为首发症状，或以低蛋白血症，低钠低钾血症表现为主，极易误诊。

(3)慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核患病人数明显增多。

(4)病变范围广泛，空洞型者多，有报道老年肺结核X线表现中，空洞者占53%。

(5)排菌病人多。

(6)病程长，难治，复治病例多，老年人肺结核多由青年期患病迁延而来，或青年时期已治疗，老年时由于免疫功能低下而引起复发，病程长，治疗难度大。

(7)并发症与合并症多，老年人肺结核86.6%有并存病，主要为糖尿病，肺心病，冠心病，高血压病等。

1.痰结核菌检查

为确诊肺结核最特异性方法，厚涂片抗酸染色镜检快速简便，阳性率高，假阳性少，为目前普遍推荐，痰抗酸杆菌阳性提供初步诊断，据估计痰涂阳性其结核菌最低浓度为10个/ml，50%～80%肺结核患者痰涂阳性，结核菌培养可以与其他抗酸杆菌得以鉴别，除非已经化疗者偶可出现涂片检查阳性培养检查阴性，在未治疗的肺结核培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，培养菌株进一步作药敏测定，可为治疗特别是复治提供重要参考，涂阳(涂片检查阳性)病例化疗7～10天内对实验室结核菌生长极少影响，而仅有极少量排菌的涂阴(涂片检查阴性)病例化疗迅速影响培养结果，故必须在化疗开始前留取标本，在无痰和不会咳痰的低年儿童清晨抽取胃液检查结核菌，必要时仍是一种值得采用的方法，在成人应用雾化导痰或经气管穿刺吸引采样，亦是可供选择的采样方法，结核菌培养的最大缺点是生长缓慢，需要4～6周才见菌落，若连续作药敏检测则需3～4月之久，而且还存在阳性率尚欠理想和难于标准化等问题，由于结核菌DNA合成所需酶的结构异常，长期来关于快速培养的研究均无突破，目前应用Bactec460TB系统解决了结核菌快速检测的难题，这采用含放射性14C棕榈酸为底物的7H12分枝杆菌培养基，当检测标本接种于该培养基后，若有分枝杆菌存在，则其代谢产物与底物作用生成14CO2后者送入电离室，并自动显示测定结果，加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)药物便可与非典型分枝杆菌相鉴别，此系统亦可进行抗结核药物的敏感性测定，多数应用表明，Bactec系统用于分枝杆菌的检测平均9天，结核菌鉴别5天，药敏试验6天即能完成，便检测时间显著缩短，与常规方法符合率极高，其缺点是设备及试剂昂贵，而且可能低估耐药性，老年人结核误诊率高，病变范围较广，易形成空洞，故痰查结核菌阳性率较高，可高达85.9%。

2.结素试验

结素是结核菌的代谢产物，主要成分为结核蛋白，从液体培养基生长的人型结核菌滤液制备而成，旧结素(OT)抗原不纯，可引起非特异性反应，纯蛋白衍生物(PPD)优于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S经WHO定为哺乳类国际标准结素，而WHO委托丹麦生产的定名为PPF-RT-32(加Tween80稳定剂)的结素为国际上所广泛采用，但是PPD抗原仍然比较复杂，结素试验常用皮内注射法，以0.1ml结素释液于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮后，48～72h观察和记录结果，不同结素制剂0.1ml的相应效价和含量，流行病学调查和临床一般均以5TU为标准剂量，结果判断以72h局部肿结直径大小为依据：≤4mm阴性(-)，5～9mm弱阳性反应(+)，10～19mm中度阳性反应(++)，≥20mm或虽然不超过此直径但不水疱，坏死，为强阳性反应(+++)，短期重复试验可引起复强效应，故临床应用直接采用标准剂量，不主张从小剂量开始逐渐增加，重复试验，老年人由于免疫功能低下，结核菌素试验阳性率低且≥70岁者更低仅10%左右。

3.血清学诊断

发展无创性新诊断技术一直是临床和流行病学的迫切需要，ELISA检测血清抗结核IgG抗体的免疫学技术有不少研究，但体液免疫在结核病的意义尚不清楚，结核菌抗原复杂，抗体种属特异性不易确定，仍有待制备出特异性抗原的单克隆抗体，才能提高ELISA免疫学技术在结核病诊断上的敏感性和特异性，基因诊断是检测结核菌DNA遗传基因，不同于传统的针对表现型的诊断技术，现有技术有各种核酸探针，染色体核酸转印指纹技术和聚合酶链反应(PCR)等，这些技术具有敏感性和特异性高，快速，不依赖培养，便于检出低活力菌等特点，但目前仍处于研究阶段，距实用推广尚须克服不少障碍，随着分子生物学研究和技术的迅速发展，预期它将为结核病的诊断开辟新途径。

4.多数老年活动性肺结核患者的血沉加快，血行播散型肺结核患者可有肝功能异常，贫血，白细胞减少等，还可偶见类白血病反应，但缺乏特异性诊断意义。

5.胸部X线检查

X线检查是诊断肺结核的主要手段，对了解病变部位，范围，性质及其演变和选择治疗具有参考意义，典型X线改变有诊断价值，原发型肺结核的特征性征象为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶，肺内原发灶可见于肺野区后部位，但以上叶下部或下叶上部近胸膜处居多，早期呈渗出性絮状模糊阴影，干酪性变时则密度增深，但常伴明显的病灶周围炎，使边缘极为模糊，严重者可出现急性空洞，病变范围不定，大者占据数个肺段或整个肺叶，淋巴管炎为一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影，边缘常较模糊，肿大淋巴结多见于同侧肺门或纵隔，偶尔波及对侧，其边缘或光整(“结节型”) 或模糊(“炎症型”)，多数淋巴结肿大时呈分叶状或波浪状边缘，急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野，分布较均匀，密度和大小相近的粟粒状阴影，这种微小结节透视检查通常不能发现，病程早期(3～4周前)摄片有时也难以分辨，常因此而延误诊断，必须摄取高质量胸片，或加摄侧位片使两肺细小粟粒互相重叠以便于病灶显示，亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一，多趋于增生型，范围较局限，一般位于两上肺，继发型肺结核的X线表现复杂多变，或支絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成，肺结核空洞又有“无壁”空洞(急性空洞)，厚壁空洞，薄壁空洞，张力性空洞，慢性纤维空洞等不同形态，一般说肺结核空洞洞壁比较光整，液平少风或仅有浅液平，病期稍长则同时出现纤维化或钙化灶，慢性继发型肺结核的特征性X线征象是多形态病灶的混合存在，好发于上叶尖后段或下叶尖段，具有诊断意义，但是X线诊断肺结核并非特异性，而且受读片者水平和经验，以及肺结核X线表现多变等因素的影响，特别是当病变位于非好发部位或分布不典型而又缺乏特征性形态时，定性诊断十分困难。

6.胸部CT

对于X线胸片检查无异常发现或表现不典型的病例，应行胸部CT检查，可以现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成。

诊断标准

尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查，但必须结合病史和临床表现，痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析，坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断，如高度怀疑肺结核，但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。

鉴别诊断

不同类型肺结核的X线表现各异，需要鉴别的疾病也不同。

1.原发型肺结核

X线特征表现为纵隔和肺门淋巴结肿大，需要与淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤，霍奇金病和淋巴性白血病，胸内结节病，中心型支气管肺癌，纵隔淋巴结转移癌和各类纵隔肿瘤鉴别。

2.血行播散型肺结核

重度毒血症状而早期X线特征显示不清楚时当与伤寒，败血症相鉴别，肺部粟粒病变须与细支气管肺泡癌，肺淋巴管癌，肺部转移癌，含铁血黄素沉着症，各类肺泡炎等进行鉴别。

3.浸润型肺结核与各类细菌性和非细菌性肺炎易于混淆，肺结核空洞须与肺脓肿，癌性空洞等加以区别，肺结核薄壁空洞须与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别，肺部结核球应与肺癌，肺部良性肿瘤，肺部转移癌，肺部炎性假瘤，包虫病，动静脉瘘等加以鉴别。

4.慢性纤维空洞型肺结核

主要X线表现为肺纤维化，不规则的空洞，局部肺体积缩小，气管纵隔移位等，须与慢性肺脓肿，肺不张，明显的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鉴别。

5.特殊人群和不典型肺结核

某些特殊人群患肺结核可在症状，体征和胸部X线表现及临床病程等方面与一般肺结核患者有不同特点，称为“不典型肺结核”易延误诊断。

(1)无反应性结核：亦称暴发性结核性败血症，为一种严重的单核-巨噬细胞系统结核病，见于极度免疫功能低下患者，首先出现持续高热，骨髓抑制或呈类白血病反应，肝，脾，淋巴结，肺，肾，骨髓严重干酪性坏死病变，含有大量MTB，而X线表现往往很不明显，出现时间明显延长或长时间表现为无典型的粟粒样病变改变，呈均质性片絮状阴影，常位于非结核病好发部位。

(2)结核性关节风湿症与结节性红斑等变态反应性表现：多见于年轻女性，多发四肢大关节疼痛或炎症，四肢伸侧面及踝关节附近反复出现结节红斑及环形红斑，春季好发，抗结核治疗有效。

(3)艾滋病合并肺结核时可表现为肺门，纵隔淋巴结肿大，中下肺野浸润病变多，并缺乏空洞等特征，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多见，PPD试验阴性等特点。

(4)糖尿病，矽肺合并结核时X线特点以渗出干酪为主，呈大片状，巨块状，易形成空洞，病变进展迅速，治疗效果差，尽早有效控制糖尿病同时予以抗结核化疗，否则，抗结核治疗难以奏效。

(5)肺结核合并肺癌：两者常合并存在，有报道肺结核纤维瘢痕组织可致癌变，肺结核合并肺癌可发生在结核邻近部位或肺部不相关部位，X线胸片出现新病灶，特别是孤立结节灶，肺不张，肺门增大，胸腔积液等征象应考虑合并肺癌的可能，作相应检查及早确诊，手术治疗为首选方案，抗癌化疗为姑息性治疗手段，放疗可促使结核恶化不宜采用。

(6)肺结核与妊娠分娩：肺结核患者伴妊娠，化疗药物选用应避免对胎儿的影响，INH，EMB，PZA对母亲与胎儿是安全的，RFP对动物有致畸作用，但在人类未被证实，故妊娠3个月内禁用，妊娠3个月后慎用，SM等氨基糖苷类抗生素禁用，以防止发生先天性耳聋，氟喹诺酮类药物对胎儿软骨发育有影响，ETH也有致畸作用，均不宜采用，药物在乳汁中浓度很低，产后可进行母乳喂养，肺结核患者妊娠后在化疗控制下不是人工流产的禁忌证。

并发肺气肿，肺心病，大咯血，偶可并发成人呼吸窘迫综合征等。

1.一级预防

(1)建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治，管，查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活习惯，培训治防业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊，必须做到“查出必治，治必彻底”，必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。

2.二级预防

早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。

(1)早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有的益，是早期发现和早期治疗的有效手段。

(2)早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合;外科手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染;对症治疗。

3.三级预防

本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生，肺结核的并发症为：

①大面积双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发肺部感染，二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。

②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。

③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致，可引起限制性通气功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭，因此，在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键，这便要求临床医师在治疗时严格按照早期，规律，适量，联合，全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损程序减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果， 并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，保存现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。

对因肺结核而病残者，社会上加以爱护与指导，首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药，争取在强化治疗过程中控制痰菌，在此基础上，要向社会及家庭进行宣传，争取社会和家庭各方面的关怀和帮助，加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作，需要家庭成员的大力参与支持，心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题，医务工作者有责任把肺结核的病原体，发病机制，传播途径，治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代，以消除患者某些不必要的心理顾虑，要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限，并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病，建立患者战胜疾病的信心，这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。

(一)治疗　　

1.抗结核药物治疗　　

(1)药物概况：国标通用的抗结核药物有10余种，分为基本抗结核药物(即一线药物)及次要抗结核药物(二线药物，复治治疗用药)。随着耐多药结核病的增多，又增加了新药(三线药物)。　　

(2)抗结核药物分类：　　

①基本抗结核药物：提倡用的基本药物有异烟肼(INH)，利福平(RFP)，吡嗪酰胺(PZA)，链霉素(SM)，乙胺丁醇(EMB)，氨硫脲(TB1)。但氨硫脲副作用较多目前已较少应用。　　

②二线抗结核药物：包括卡那霉素(KM)，阿米卡星(丁胺卡那霉素)，卷曲霉素(CPM)，对氨水杨酸(对氨柳酸)，乙硫异烟胺 (ETH)，丙硫异烟胺 (PTH)，环丝氨酸(CS)。　

(3)常用药物简介：　　

①异烟肼：自20世纪50年代才发现其抗结核活性，至今仍被公认是治疗预防结核病的最有效的药物之一。试管内最低抑菌浓度(MIC)为0.02～0.05gμg/ml，低于现有的各种抗结核药物。异烟肼分子量小，通透性强，易广泛分布至细胞内、全身各组织及体液，对细胞内、外结核杆菌均有杀菌活性，系全价杀菌药。其早期杀菌性尤其明显(治疗开始头2天，可杀死80%以上的敏感菌)，对堪萨斯分枝杆菌也有抑菌活性，但对鸟分枝杆菌无效。口服吸收迅速，1～2h即可达血药峰浓度，脑脊液药物浓度为血浆浓度的20%，当脑膜炎时则可达40%～60%，因此是治疗结核性脑膜炎的主要药物之一。肌注异烟肼(INH)(5mg/kg体重)后2～3h，肺组织药物浓度可达2μg/ml，与血浆浓度相似，干酪样病变中则稍低，约1μg/ml。　　

异烟肼(INH)在体内的灭活方式是乙酰化，受宿主遗传因素的影响，其灭活速度可分为快型、慢型、中间型。快型、慢型的半衰期分别为1.1+0.1h和3.1+1.1h。大部分亚洲人为快型，可高达90%，中国人有74.4%为快型，北美、欧洲人种由占40%。　　

影响异烟肼(INH)灭活的其他因素还有：并用对氨水杨酸(对氨柳酸)可延长异烟肼(INH)的半衰期。乙醇则可降低异烟肼(INH)的血浆峰值，快型乙酰化者可降低40%，慢型者约25%。关于异烟肼灭活速率与疗效的关系，早期曾有报道：快型乙酰化者疗效不如慢型乙酰化者，易发展为慢性结核病，但以后的观察并未发现有差异。异烟肼(INH)是最安全、毒副反应最少的抗结核药物，发生率1.7%左右，偶有过敏反应，主要毒副反应有：肝毒性、末梢神经炎及中枢神经系统症状，如嗜睡、兴奋、失眠、记忆力减退、注意力不集中等。　　

②利福平：是利福霉素的半合成衍生物。是一种广谱抗生素，对结核杆菌及非结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、革兰阳性及阴性细菌均有杀菌活性。在美国主要限用于治疗结核病，属全价杀菌药，是最有效的抗结核药物之一。利福平不仅对快速繁殖的A菌群有杀菌活性，而且对巨噬细胞内缓慢生长的B菌群及干酪病灶内间歇生长的C菌群(又称顽固菌，持续菌“persister”)也有灭菌活性(sterilization)，从而大大降低结核病的复发率。由此可见，利福平在抗结核治疗的全过程中均有重要的作用。　　

利福平对结核杆菌的试管内MIC为0.39～1.56μg/ml，最低杀菌浓度(MBC)为0.78～3.125μg/ml，口服2h可达血药峰浓度，可广泛分布于各组织，以肝、肾、肺组织浓度最高，其次为浆液膜腔、关节腔及空洞，但较少通过血-脑脊液屏障故CSF浓度低，脑膜炎时则通透性增加。30%～60%利福平在肝内代谢，经胆汁排泄至肠，再经肠道吸收形成肝肠循环，故可维持有效血浓度12h。当肝功能低下、胆道阻塞时，血药浓度显著提高。利福平进入肝细胞内经去乙酰化过程(desacetylation)而形成去乙酰化利福平，但仍具有生物活性而排至胆汁。利福平与蛋白的结合率较高，可达70%～80%，进食可影响其吸收，故主张餐前1h或餐后2h服药，以免影响其吸收。口服对氨水杨酸(对氨柳酸)可干扰其吸收，主张两药间隔8h服用。副作用有：肝毒性反应，可引起ALT升高，也可出现黄疸，肝大，其次有过敏反应，如发热、皮疹、过敏、哮喘及胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻、食欲不振。　　

③吡嗪酰胺：能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌，作用机制至今尚完全了解，口服2h血清达高峰浓度，48h内血清浓度和尿排泄均呈指数性下降，半衰期9h左右，广泛分布于组织和体液，30%以上吡嗪酸，少量以原形自尿排出。副作用有肝脏损害，高尿酸血症和痛风。　　

④链霉素：对代谢旺盛的细胞外结核菌有杀菌作用，为半价杀菌药，也是结核病短程化疗方案中重要的药物之一。链霉素肌注后2h血药峰浓度为20～40μg/ml，为MIC的30倍，有效血药浓度(5～10μg/ml)可持续12h。链霉素(SM)可透入胸膜腔、心包腔、关节腔，但不易通过血-脑屏障。结脑时，则通透性可增加。动物试验结果，CSF可达血清浓度的25%。链霉素(SM)易通过胎盘进行胎儿循环，脐带血浓度可达50%的母体浓度，因此妊娠期禁用，以免发生胎儿畸形。副作用有第八对脑神经损害、耳鸣、听力下降，以及肾功能损害，老年肾脏病患者尤应注意。　　

⑤乙胺丁醇：是抗结核化疗方案中重要的抑菌药。在液体培养基中其MIC为1～4μg/ml，pH6.8～7.2时抑菌活性最高。口服乙胺丁醇(EMB)后2h可达血药峰值。口服剂量50mg/kg体重时，血药浓度为10μg/ml;25mg/kg时，则为5μg/ml。如连续服药则血清药物浓度平均可达12μg/ml，乙胺丁醇(EMB)不易通过血-脑屏障，脑膜炎病人CSF浓度可达血浓度的15%～40%。与其他抗结核药无交叉耐药性，能防止耐药菌产生。副作用有球后神经炎，偶有过敏性反应。　　

⑥氨硫脲(TB-1)：早在20世纪40年代，在链霉素(SM)问世前就在德国广泛应用治疗结核病。系抑菌药，抑菌浓度为1.0μg/ml，口服150mg后4～5h血药峰值为1～2.0μg/ml。WHO将其列为一线抗结核药物。但由于氨硫脲(TB1)有较多不良副反应，如皮肤过敏反应(发生频率为3.9%～17.6%)、胃肠道反应、骨髓抑制等而应用较少。近年来还有报道111例HIV阳性者接受含氨硫脲(TB1)化疗方案后22例发生皮肤过敏反应，包括斑疹乃至毒性表皮坏死松解(toxic epidermal necrolysis)，故更少采用。　　

⑦对氨水杨酸(对氨柳酸)：为二线抗结核药物，对细胞外结核杆菌有抑菌作用。MIC 1μg/ml，其作用机制主要是通过与对氨基苯甲酸(para-aminobenzoic acid，PABA)竞争阻断PABA转化为叶酸，而叶酸对嘌呤、DNA的合成均十分重要，从而使结核杆菌繁殖受阻。体外试验显示：培养基中加入PABA，则会影响对氨水杨酸(PAS)的抑菌活性，体内试验亦然。由于对氨水杨酸(PAS)可引起较多胃肠反应，吸收也不完全，目前临床常以乙胺丁醇(EMB)代替口服对氨水杨酸(PAS)，但静脉点滴对氨水杨酸(PAS)并联合应用其他敏感药物，有时对耐药结核病、难治结核病有一定的治疗效果。　　

⑧阿米卡星(丁胺卡那霉素)：静滴阿米卡星(AK)7.5μg/ml后，1.5h达血药峰值，可维持12h，广泛分布各组织，但不易通过血-脑屏障。24h内94%～98%经尿排出。其毒副反应与链霉素(SM)相同，大剂量可出现箭毒样反应，全身肌肉无力。　　

⑨卷曲霉素(CPM)：其作用不及链霉素(SM)，MIC为3.13～6.25μg/ml，20mg/kg肌注后1～2h可达血药峰值，但不易通过血-脑屏障。毒副反应与链霉素(SM)相同，并可导致电解质紊乱，如低血钾、低血钙、低血钠等。　　

⑩丙硫异烟胺(132th)：它是乙硫异烟胺的N丙基(propyl)的衍生物，其临床效果与毒性反应与乙硫异烟胺相似。美国无此药，但国内在复治及耐药结核病的化疗方案中常含本药。对结核杆菌与非结核分枝杆菌有较强的抑菌作用，MICD0.6μg/ml，高浓度时有杀菌作用，与链霉素(SM)、异烟肼(INH)、对氨水杨酸(PAS)、吡嗪酰胺(PZA)无交叉耐药，但对TB1、1314th有完全交叉耐药。口服0.5g后，2h血药浓度可达12μg/ml。　　

环丝氨酸(CS)：它主要是抑制分枝杆菌细胞壁的生物合成，是D-丙氨酸的类似物。主要竞争性阻断丙氨酸D外消旋酶(racemase)和D-alanyl-D-alamine合成酶，从而抑制细胞壁的主要成分二肽-alanyl-D-alanine的合成。是抑菌药，对H27Rv的MIC为10μg/ml，对耐异烟肼(INH)、链霉素(SM)的结核杆菌有抑菌活性。副反应发生率15%，主要是中枢神经系统的副反应，近半数为抽搐性癫痫样发作。　　

(4)新一代抗结核药物：　　

①利福霉素类：主要药物有利福布汀(RBU)、利福喷汀(RPT)。　　

利福喷汀(RFT)：它是利福平的环戊其衍生物，口服吸收良好，蛋白结合率98%～99%，故在组织内滞留时间长，清除半衰期比利福平(RFP)长4倍，是利福类药物的长效制剂，并具有高效、低毒特点。试管内MIC为0.195～0.395μg/ml，比利福平低2～8倍，MBC为0.195～0.78μg/ml，比利福平低4～6倍。口服利福喷汀(RFT)400mg后2～3h可达血药峰值16.8μg/ml，有效血清浓度可维持5～6天。故可采用间歇疗法，每周1～2次口服即可，但近年来对国产利福喷汀生物利用度有一定的争议，因此要保证每批药物的生物利用度。利福喷汀与利福平完全交叉耐药。副作用同利福平。　　

②氟奎诺酮类：第三代氟奎诺酮类药物中具有较强的抗结核分支杆菌活性，自发突变率低，与其他抗结核药物之间无交叉耐药性。胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大。抗菌机制独特：通过抑制结核分枝杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。主要药物：氧氟沙星(OFLX)、环丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(左氟沙星)、司氟沙星(SPFX)、莫西沙星(MXFX)。 　　

③吩嗪类：是一类用于麻风病的药物，近来也开始试用于结核病，对氯法齐明(氯苯吩嗪，CFM)研究最多。　　

④复合制剂：抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人依从性和增加药物杀菌效果，其中帕司烟肼(力排肺疾)是最为成功的一个品种，它以特殊方法将异烟肼(INH)与对氨水杨酸(PAS)与分子化学结合。近年来，国内已自行生产这类制剂，如帕司烟肼(结核清、百生肼、力康结核片和帕司烟肼(力克肺疾)等。其他复合剂型还有复合利福平(卫肺特，卫肺宁)。　　

2.化疗原则与方案

当今结核病化疗，WHO在全球推行6个月短程化疗方案，倡导“DOTS方案”(在医务人员面视下监督病人服药短程化疗)。我国推行“DOTS方案”经验被WHO誉为世界楷模，主要根据痰菌情况分为：涂阳方案、涂阴方案、初治方案、复制方案。老年肺结核以全国统一的短化方方案为主并适当结合老年肺结核的特点。建议遵循以下原则：　　

(1)根据患者既往用药史和药敏实验结果，选用敏感药物组成有效的化疗方案。　　

(2)避免使用毒性反应大而效果较差的抗结核药，如对氨水杨酸(P)、环丝氨酸和氨基糖苷类药物等。　　

(3)药物剂量宜偏小,切忌偏大剂量用药。　　

(4)耐受性较好的患者可常规应用第一线、第二线和第三线化疗方案。　　

(5)不能耐受短程化疗而肺内病变范围相对较小时，老的方案如SHE(即链霉素+异烟肼+乙胺丁醇)依然可以采用。　　

(6)对于那些曾在20世纪60年代中期以前接受过抗结核治疗的复治老年肺结核患者，仍可以使用标准的初治短程化疗方案。　　

(7)老年人的肝、肾功能较差，需要时可在有条件的地方用帕司烟肼(力排肺疾)我国已有类似的产品如帕司烟肼(力克肺疾，结核清)等。替代化疗方案中的SH、HP或HE，或用利福喷汀(DL473，L)替代利福平。必要时可用具有抗结核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX，O)或左氧氟沙星 (LVFX，O)替代H或R，还可选用阿莫西林/克拉维酸钾(力百汀，安美汀，奥格门汀)。但力百汀的缺陷是不能进入细胞内。　　

(8)加强服药管理：老年人因记忆力减退，常忘记服药或多服、误服而引起不良后果。有条件者最好采取直接面视下的督导治疗(DOT)或强化期住院治疗。　　

3.免疫治疗

通过改善患者的免疫功能，增强机体的抗病能力，以达到缩短治疗疗程、改善预后的目的，设想采用IL-2来治疗本病，动物实验证实这一方法有效。加入重组IL-2使机体的免疫功能逐渐恢复，近而抑制结核菌的生长繁殖。但疗效尚待进一步研究证实。　　

在老年患者的抗结核治疗中，要加强营养的支持疗法，适当应用某些免疫调节剂(如胸腺素、转移因子)及非致病性母牛分枝杆菌灭活菌苗等，以提高疗效。　　

4.化疗择优方案

短程6个月方案是高效、可行、安全的，包括强化期2个月，复合利福平(HRZ)是此期的核心药物，必要时可加用乙胺丁醇(EMB);巩固期4个月用复方利福平(HR)持续治疗。　　

5.康复治疗

老年肺结核的康复目标是：预防或延缓疾病的发展，有效地充分利用残存的肺功能;提高体力活动能力，改善心理状态;使患者回归家庭和社会生活。具体措施如下：　　

(1)呼吸训练的主要方式如下：　　

①胸式呼吸训练：两手分开用力按下胸部，用力吸气后吹笛样缓缓呼出，反复5次。　　

②腹式呼吸训练：两手交叉置上腹部，用力吸气后用力按上腹部，吹笛样缓缓呼出，反复5次。　　

③系带呼吸训练：用宽7～8cm长布带，系于下胸部，吸气时放松，呼气时拉紧，每次15～20min，1～2次/d。　　

④吹蜡呼吸练习：将点燃的蜡烛置于口前10cm，吸气后唇前用力吹蜡，每次练习3min，以后每天将蜡烛向近侧移1cm，至离病人1cm时为止。　　

⑤吹瓶呼吸训练：用2个容量2000ml玻璃瓶，外画格，每格3.3cm，装水半瓶连接，经胶管将水吹入乙瓶3.3cm，如此反复。直至能吹16cm。相应部位引流5～10min，2～4次/d。之后要进行深呼吸或咳嗽。有呼吸困难及饭后30min不宜进行。　　

(2)气雾吸入疗法：使用气雾器或超声雾化器雾剂，将祛痰药、支气管扩张剂、抗生素、激素及水分雾化后吸入。　　

(3)全身松弛法：有意识地反复练习肌肉的紧张和松弛，使全身逐渐地进入松弛状态。患者要坚持长期训练，掌握完全的肌肉松弛。对提高呼吸功能会起到很好的效果。　　

(4)吸氧疗法：可24h持续进行或以夜间为主。每天15h以上。可在家中进行。　　

(5)增强体力锻炼可作呼吸体操、医疗行走、预防感冒。　　

(6)心理教育与生活指导对病人进行心理疏导，加强日常生活指导。食物要高热量，易消化，水分摄入量要充足。可少量饮酒，严格戒烟。康复训练要坚持患者自行完成，培养战胜疾病的信心，乐观对待疾病或生活。　　

(二)预后　　

1.抗结核疗效差

无论初治还是复治病例，老年患者疗效均比青年患者差，初治疗效分别为87.5%和97.2%，复治疗效分别为60.1%和77.3%。这可能与老年患者依从性差，复治者耐药多，肺毛细血管床少致组织修复缓慢等因素有关。　　

2.病死率高

老年患者病死率(5.6%)高于中青年患者(1.3%)。主要死因是心脑血管病，其次是恶性肿瘤、肺炎、支气管炎、感冒、胃溃疡、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病。因此，老年肺结核患者要重视并存疾病的治疗。