老年人糖尿病酮症酸中毒

其主要病理生理改变为代谢紊乱，脂肪分解加速，酮体大量产生而发生酸中毒，严重失水，电解质平衡紊乱，循环和肾功能衰竭及中枢神经功能障碍。临床上主要表现早期有食欲不振、恶心呕吐、呼吸加深加速、有烂苹果味。后期患者呈严重失水、尿量减少、尿糖及酮体强阳性。皮肤黏膜干燥、脉细数、血压下降、神志淡漠、倦怠、昏睡状、肌张力下降，反射常迟钝，甚至消失，最终昏迷。

糖尿病症状，尤其是三多症状加重；显著疲乏，体重减轻；明显食欲不振甚至滴水不进，恶心呕吐，少数病人有腹痛肠鸣，或不排气；呼吸有酮味(烂苹果味)，呼吸深而大或频率加快；脱水(失水达体重5%，皮肤干燥、弹性下降、眼球颤、舌红而干、尿量减少)，休克(进一步失水至15%体重，因血液浓缩，出现循环衰竭、心率增快、心音低钝、四肢厥冷、血压下降)。病情严重时，可出现急性肾功能衰竭；出现意识障碍，早期为头晕、头痛、精神萎靡、嗜睡、烦躁不安，最后陷入昏迷，眼晶状体因脱水混浊，呈星状条纹，视物不清。

1.尿糖和尿酮体均呈阳性。

2.血糖多在16.7～33.3mmol/L之间。血酮体常升高10倍以上。二氧化碳结合力明显下降。酸中毒失代偿后血pH值降至7.35以下，严重时可低于7.10。血钠、氯降低。初期血钾正常或偏高，随补液和注射胰岛素后，血钾急骤下降，产生低钾血症。

严格控制糖尿病，及时防治感染等诱因。对轻度酮症而无明显酸中毒者，仅需补液和胰岛素治疗。已有明显临床酮症酸中毒表现者，不论有无昏迷，均应防治诱因及时采取如下措施：

(一)补液

如无心肾功能不全，应在前2h内输入1～2L。以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况，必要时根据中心静脉压等决定输液量和速度，约4～6h输入1L左右。第一日补液总量大致在4～8L，以改善周围循环和肾脏功能，更好地发挥胰岛素的生物效应。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可以酌情输入5%葡萄糖溶液。老年人和合并心脏病者，补液过多或过速可能导致心力衰竭。

(二)胰岛素治疗采用速效胰岛素。

一般应用静滴小剂量胰岛素，如剂量每h0.1U/kg，即可使血清胰岛素水平维持在14.35pmol/L，发挥抑制脂肪动员及分解，酮体生成减少，血糖逐渐下降。首次静脉注射10～20U，使在血浆中迅速达到高峰，继之小剂量静脉点滴，使血糖平稳下降，每h下降4.2～6.1mmol/L左右。如果2h后血糖无明显下降，剂量可加倍。当病情稳定，尿酮体消失，血糖低于13.9mmol/L，血压正常后可以改用皮下注射胰岛素，也可采用胰岛素输入泵或人工胰岛素治疗。

(三)纠正电解质及酸碱平衡失调经正确的补液和胰岛素治疗后，一般糖尿病患者的低钠和酸中毒均可以缓解。

1.pH值降至7.1以下者，应给予碱剂治疗，可使用碳酸氢钠50mmol约5%碳酸氢钠84ml，用注射用水稀释至等渗(1.25%)，静脉滴注。不利影响有：①脑脊液pH值进一步下降；②血红蛋白与氧的亲和力上升，加重组织缺氧，心肌收缩力下降；③因血糖下降过快，山梨醇旁路亢进等原因，有诱发或加重脑水肿的危险；④促进钾离子向细胞内转移，加重低钾血症和反跳性碱中毒等。故应在密切观察下慎重使用。

2.补钾

钾盐的补充在最初2～4h内每h静脉补钾13～20mmol/L(1.0～1.5g)。如果每h尿量低于30ml，补钾应慎重。