小儿同型胱氨酸尿症

(一)发病原因

本病是常染色体隐性遗传病，基因位于21号染色体长臂，本病至少有3种不同的生化缺陷型：

甲基转移酶缺乏（26%）：

甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶缺乏型(简称“甲基转移酶型”)是同型半胱氨酸经甲基转移酶作用变为蛋氨酸的代谢途径发生紊乱，维生素B12是甲基转移酶的辅酶。

还原酶缺乏（25%）：

3.5,10-N-甲烯四氢叶酸还原酶缺乏型(简称“还原酶型”) 正常时，该还原酶为同型半胱氨酸提供甲基，以转变为蛋氨酸，此酶缺乏时，同型半胱氨酸的甲基化作用不足就与同型半胱氨酸共同蓄积于体内。

合成酶缺乏（30%）：

胱硫醚合成酶缺乏型(简称“合成酶型”) 是由同型半胱氨酸变为胱硫醚的代谢途径发生阻滞，本型最为多见。

(二)发病机制

合成酶型病变主要见于各种血管，在各器官，包括脑组织的血管内膜有增厚和纤维化，可有血栓形成，主动脉可有缩窄或扩张，脑内有多发性梗死灶，本病常有晶体异位和骨骼畸形，这些病理改变的原因可能是由于过多的同型胱氨酸激活凝血因子，抑制胶原的形成，引起结缔组织异常，维生素B6是胱硫醚合成酶的辅酶，故应用大剂量B6对部分病例有效。

各种遗传缺陷的确定有赖于培养细胞酶学分析，本症确诊要靠酶活性测定，可用皮肤成纤维细胞测定酶的活性，也可用此法检出杂合子，产前诊断可测羊水细胞的酶活性，遗传性代谢性疾病产前诊断(antenatal diagnosis of hereditary metabolic disease)是防止遗传病发生的有效措施之一，是人类遗传学知识的实际应用，是优生的重要措施。

羊膜腔穿刺术(amniocentesis)可于妊娠中期17～20周通过腹壁进行，羊水细胞是胎儿脱落的上皮细胞，经培养后可做酶活性测定或基因分析，此方法造成的胎儿丢失率为0.5%，至今仍然是产前诊断的一个重要手段。

绒毛来自胚胎滋养层，可于妊娠10～12周，通过腹壁吸取绒毛，可用于酶活性测定或基因分析，优点是比羊膜腔穿刺提前了2个月，不必培养，可较早获得产前诊断结果，一旦胎儿患病，孕妇可及时选择人工流产，后续操作比较容易进行，而且可早日解除孕妇的心理负担。

产前诊断的先决条件是对先证者做出准确的诊断，母亲再次妊娠时才可能在产前诊断时有目的地查某种酶或某种基因检测，尤其产前基因诊断，除了缺失和用PCR/ASO方法能直接检测出基因缺陷外，其他连锁分析方法都以临床诊断为前提，原因就是某些遗传病存在遗传异质性，同样的疾病表型可由多个基因座突变引起，例如肌营养不良症，较常见的是DMD/BMD，但还有其他基因突变可导致肌营养不良，如果临床诊断不准确，用A病的多态性位点进行B病的基因诊断，势必被引入歧途，导致诊断错误，其次还要避免样品污染，胎儿材料中母源DNA的污染不容忽视，血性羊水常是导致诊断错误的根源之一，严重的血性羊水一定要通过培养去除孕妇的白细胞，绒毛采集后，一定要在倒置显微镜下检查挑选，剔除子宫内膜组织。

由于溶酶体贮积症病情严重，多数疾病无有效治疗方法，预后不良，患儿的出生给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担，这种疾病原无有效治疗方法，但多数可在产前清楚判明胎儿是否患病，有的还可在孕早期做出产前诊断，在优生上具有“预防”的意义，因可在临床上根据明确的产前诊断结果阻止胎儿出生，它不仅是惟一可行的优生措施，而且能减轻家庭及社会的负担，提高人口素质。

可见骨骼异常，晶体脱位，血栓形成，智力发育落后，惊厥等，常伴青光眼，视网膜剥离，各部位血管发生血栓，多发性脑血管意外可致偏瘫，假性延髓性麻痹等。

1.合成酶缺乏型：典型的症状见于胱硫醚合成酶缺乏型的病例，患儿初生时正常，5～9个月间起病，主要症状是骨骼异常，晶体脱位，血栓形成，智力发育落后，惊厥等，骨骼畸形有四肢和指趾细长(蜘蛛指趾)，易误认为是马方综合征，X线检查可见骨质疏松，椎体背侧呈双凹形，以及脊柱侧弯等，眼部症状多有晶体脱位，多发生于3～10岁间，常伴青光眼，视网膜剥离，血栓形成可发生于任何器官，约50%的病例发生过一次或多次血栓栓塞发作，颅内血管，冠状动脉，肾动脉，肺血管，皮肤血管等均可有血栓形成，并出现相应的症状，神经系统症状较明显，可有智力低下，惊厥发作，多发性脑血管意外可致偏瘫，假性延髓性麻痹，也可有精神症状，其他症状也可见到，如颧部潮红，皮肤大理石花纹，皮肤薄，毛发稀少易折，凝血酶原减少，肌病等。

2.甲基转移酶缺乏型：本病的“甲基转移酶缺乏型”症状较轻，可有骨骼畸形，体格和智力发育迟缓，但很少见晶体异位和血栓形成，本型还可合并甲基丙二酸尿症。

3.还原酶缺乏型： 本病的“还原酶缺乏型”以神经系统症状为主，如惊厥，智力低下，精神分裂症样症状，肌病等，没有骨畸形，晶体异位，无血管症状。

1.尿同型胱氨酸测定： 可用筛查法，即硝普钠试验：尿液1ml加入5%氰化钠水溶液，放置5 min，加入5%硝普钠水溶液1滴，出现红色或紫红色为阳性，表示尿中有过量的含硫氨基酸。

2.确诊要靠酶活性测定： 可用皮肤成纤维细胞测定酶的活性，也可用此法检出杂合子。

3.产前诊断： 可测羊水细胞的酶活性。应做X线，B超，CT等影像学检查。

诊断鉴别

根据临床表现以及实验室检查确诊。

本病需与马方综合征鉴别，二者的共同点是晶体异位，蜘蛛指趾，心血管症状，但遗传方式和病情发展不同，本病为隐性遗传，马方综合征是常染色体显性遗传，指趾细长自初生即可见到;而同型胱氨酸尿症在初生为正常，数年后骨骼的生长不成比例，而四肢加长，此外还有血栓栓塞症状，骨质疏松，椎骨有双凹畸形等，更重要的是马方综合征没有本病的生化代谢异常。

(一)治疗

1.饮食治疗：“合成酶型”即胱硫醚合成酶缺乏，同型关胱氨酸变为胱硫醚的代谢途径发生阻滞。应限制蛋氨酸摄入量或限制蛋白。“甲基转移酶型”即甲基四氨叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶缺乏，同型半胱氨酸变为蛋氨酸的代谢途径发生紊乱。“还原酶型”即5，10-N-甲烯四氢叶酸还原酶缺乏。同型半胱氨酸提供甲基转变为蛋氨酸的代谢途径紊乱。所以后两者不应当限制蛋氨酸入量。

2.维生素：本病各型均可试用大剂量维生素治疗。可先用维生素B6 100～500mg/d，连用数周，有效后渐减量，然后维持于最低有效量(约为25mg/d)。维生素B6无效者可加用叶酸10～20mg/d，维生素B12 0.5～1.0mg/d。

3.其他： 大剂量维生素完全无效者，应限制蛋氨酸入量，补充胱氨酸，加用甜菜碱。

(二)预后

因常发生血栓、脑血管意外、晶体脱位等，而预后不良。有报告用叶酸治疗使1例有精神分裂症样患者得到缓解，3例合成酶型胱氨酸血症得到缓解。

早期开始治疗，限制蛋氨酸的摄入和应用大剂量维生素B6。低蛋氨酸饮食早期应用可预防症状的发生。少食动物蛋白，用黄豆、扁豆等制品，要添加胱氨酸，长期应用低蛋白饮食。对维生素B6无效的病例，可加用大剂量叶酸，也应补充维生素B12。

多吃一些营养高的食物，多吃清淡的食物。