神经性厌食症与神经性贪食症

神经性厌食症(anorexia nervosaAN)及神经性贪食症(bulimia nervosaBN)是以古怪的进食状态为特点的常见综合征。AN及BN是同一种慢性进食障碍的2种不同临床表现的疾病。虽然这两个综合征的临床表现和结局是有区别的但是，这些特点指出了2种疾病的病因是相同的，他们都是恐惧肥胖因此，这些患者把这种摄食作为他们生活中的焦点。

　　300多年来内分泌及精神病学家分析认为此病为遗传家庭社会文化背景多方面共同作用的结果

　　1.社会文化背景的影响 在20世纪中叶许多学者开始注意到AN的流行多为青年女性多见于发达国家和中上层人群多见于某些特殊行业(如芭蕾舞演员模特)流行病学的特征提示社会文化因素可能起着重要作用由于社会的发展人们的审美观发生变化青春期的少女思想活跃追求苗条加之在男性为主导的社会中女性很容易以男性的审美观约束自己于是在女性中节食就开始流行AN的发病率也逐年增高

　　2.精神及心理因素 流行病学发现80%以上的AN患者在月经来潮的7年内发病在青春期生理上发生各种变化(如月经来潮乳房隆起臀围增大等)若1个少女不能适应这一变化心理压力过重就可能发生AN这些患者多具有性格孤僻内向上进心强或者精神创伤(如失恋学习成绩下降等)引起失落感都可成为诱发因素患者对自我体像评价障碍失真有人提出ANBN是不典型的精神病在ANBN的家庭中情感性疾病发生率高其发生率与原发性精神病家庭相似ANBN患者普遍存在着抑郁这一症状是无法单从饮食障碍所致的营养不良解释所以情感障碍很可能是原发的甚至是病因

　　3.生物学因素 遗传因素对本症可能有一定作用比较一致地认为下丘脑的功能异常与本病的发生有关

　　(二)发病机制

　　AN由Marton于1689年首先描述300多年来AN一直是内分泌学家及精神病学家饶有兴趣的课题但是关于AN的病因及发病机制仍然不很清楚多数作者认为这是遗传家庭社会文化背景多方面共同作用的结果

　　人的摄食行为受下丘脑摄食中枢及饮食中枢的控制虽然下丘脑功能紊乱是ANBN的病因目前尚难确切肯定但临床的证据表明与原发于下丘脑的功能紊乱有关

　　1.约有20%的病人闭经为首发症状闭经的发生说明下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱

　　2.抗利尿激素分泌不稳定

　　3.垂体兴奋试验提示垂体激素储备功能正常但反应延迟

1.神经性厌食

　　(1)心理变态及精神异常：①AN患者多否认自己有病拒绝治疗此表现令人费解②自我体像判断障碍以致判断严重失误虽然体形已很消瘦但仍觉得自己体形在继续发胖③性格孤僻精神抑郁不信任别人难以与人交往情绪低落往往有自杀倾向④精力与体重下降程度不相称虽极度消瘦仍能坚持日常工作

　　(2)厌食：日进食量≤150g严重者仅以少量的蔬菜或菜汤度日AN患者在整个病程中表现失去食欲无饥饿感或拒绝忽视饥饿感;严格地控制自己食物的摄取以尽量限制热量的摄入其实AN患者不时地控制饮食已在此病发作前1年就发生了

　　(3)消瘦：在发病后数月内体重下降多在标准体重15%以下AN患者还参加超重的运动更有助于体重的下降部分病人可发展成恶病质若合并发作性贪食者体重也可正常或偏胖

　　(4)消化道症状：AN患者经常诉说腹痛腹胀早饱胃肠排空减慢导致便秘也有因用泻药引起腹泻者少数AN者伴有发作性贪食也可导致胃扩张或胃破裂或食后后悔而自引催吐

　　(5)营养不良及低代谢：皮肤干燥毳毛增多皮肤皱褶多深对AN患者进行冷水试验血管对降体温异常敏感呈现雷诺现象用CT检测发现皮下脂肪的丢失大于深部脂肪的丢失因此AN者怕冷体温可降低于36℃基础代谢率较病前明显降低呼吸缓慢低血压左心室排血量减少二尖瓣反流由于严重的营养不良常出现四肢水肿半数病人发生肌肉无力累及周围神经病变者也有报道

　　(6)闭经及第二性征退化：几乎100%的AN患者发生闭经多数患者闭经发生在厌食及消瘦之后但也有少数发生在厌食前性功能减退阴毛腋毛脱落乳房子宫萎缩阴道涂片雌激素呈中度或高度低落

　　(7)可伴有低血糖多尿：抵抗力明显降低常伴发感染

　　2.神经性贪食

　　(1)贪食：BN这个术语包含着极度饥饿感贪婪的食欲对多食行为具有不可被冲击的力量通常也发生在AN的女性中在短时间内可怕地摄取大量的食物食后又以多种方式导吐呕吐出大量的胃内容物的一种综合征BN患者要满足饥饿感就不停地吃平均1～2h吃1次每次可获热量4810kJ(1150kCal)每天食物大量地被消化可摄取热量高达20920kJ(5000kCal)在病程中平均每天热量获得14230kJ(3400kCal)主要食物为冰激凌面包薯片糕点果仁及软饮料等通常1顿饭1种食物经常一个人晚上到外边吃通常都是暴饮暴食高热量食品BN者暴食后经常用牙刷手指等物引吐部分BN者用吐根吐根可引起肌病和心血管病这些患者恐惧肥胖将引吐作为控制体重的一种方式直到都吐出来才感到满意在一部分BN患者中可能有偷吃的行为而AN患者则不发生这种行为其他控制体重的方式如过度锻炼利尿剂及泻药的使用也是常见的

　　(2)恐惧症：害怕身体变胖对肥胖具有恐惧感非贪食性神经性厌食由害怕胖而表现在控制饮食上有惊人毅力以致拒食相反BN患者对摄食失去控制的能力表现贪婪的食欲而暴饮暴食;食后引吐催吐及泻药

　　(3)心理精神异常：AN与BN的家庭背景差不多其发病与家庭状况有关BN患者的母亲多半有肥胖BN患者对吃食物的驱动力是不可抗拒的对吃东西的想法是持续的甚至在梦中都是以吃为中心要满足吃的欲望就不停地吃以致有偷吃行为精神压抑强迫观念等

　　(4)其他表现：BN患者体重减轻不严重有的呈肥胖型有的患者面部呈满月面伴腮腺的增大瘢痕体质及龋齿BN患者通常不消瘦因此发生闭经者少见偶有月经过少常伴腹泻腹胀腹鸣及便秘因频繁剧烈的呕吐而致低钾血症肌无力及痉挛

　　1.AN的诊断标准

　　(1)拒绝维持体重高于同年龄同身高正常儿童及青少年的低限值致体重低于预期体重的85%

　　(2)尽管低体重仍惧怕体重增加变胖

　　(3)自我体像评价障碍以致判断严重失误(尽管骨瘦如柴仍认为太胖)

　　(4)继发闭经即连续3个月未自行来月经

　　国内有人认为年龄≤25岁的女性;厌食日进食量<150g及体重减轻在标准体重80%以下;伴严重的营养不良不伴有内科及精神科疾患者应考虑有AN诊断的可能AN可分成约束型和贪食清除型

　　2.BN的诊断

　　(1)反复发作性大吃即在固定的时间内进食量远远多于同等情况下一般人的进食量;发作期不能控制进食种类及进食量;也无法控制自己停止饮食

　　(2)反复使用不正当的方法防止体重增加(如导吐泻药利尿药灌肠减肥药及有意地禁食或过度锻炼)

　　(3)平均每周至少2次发作贪食及不正当地清除胃内容物行为连续3个月以上

　　(4)自我体像评价障碍

　　(5)在AN发作期无BN的表现

　　BN分为清除型及非清除型前者应用各种方法清除胃内容物;后者用饥饿感或过度锻炼来消除多食的后果若体重降到预期体重的85%以下应属于AN的贪食清除型

在严重的AN患者中血液生化学变化明显BN患者变化较小

　　1.贫血白细胞减少及骨髓有不同程度抑制血纤维蛋白水平降低低钾血症及血脂异常部分AN患者IgGIgM降低

　　2.血管紧张素水平在血浆及脑脊液中均升高血浆锌钙降低发中锌钙正常铁结合力降低但血清铁正常血清Amylase升高BN比AN患者更常见

　　3.内分泌激素水平与功能试验 在AN及BN患者中也有1个热点的问题：①需要证实下丘脑神经-垂体轴的功能如何;②在AN及BN人群伴闭经者需证实有无各靶腺的原发性功能紊乱(表1)

　　AN患者约有半数伴有继发性闭经及发作性多食随着体重的快速下降垂体对外源性LHRH反应异常下丘脑对氯米芬(clomiphene)试验无反应当体重增加时上述反应常逆转为正常用少量的LHRH治疗可以看到垂体的储备功能在AN时下丘脑为什么表现LHRH不足目前尚不清楚

　　1.心电图检查 可见心率减慢低电压Q-T时间延长ST段非特异性改变出现U波及心律失常

　　2.X线检查 可发现骨质疏松和肾结石

　　3.脑电图检查 有的AN患者伴有癫痫发作呈现异常脑电图随着饮食正常后脑电图异常可恢复正常有人认为是由于饥饿引起血中特异氨基酸减少而这些氨基酸正是保持脑功能的必要神经递质另外饥饿引起微量元素如锌铜硒镁的不足影响脑中酶激素功能缺锌的症状与AN症状极为相似也表现为厌食发音变粗精神抑郁等表现

　　4.影像学检查 头颅CTMRI检查无下丘脑垂体占位性病变可有脑萎缩脑室扩大

　AN和BN的生理性异常是由于精神心理紊乱引起的所以要在青春期进行恰当教育避免精神行为和心理因素造成疾病

(一)治疗

　　AN与BN的治疗无特效的治疗方法目前主要靠精神行为治疗与饮食治疗佐以药物治疗

　　1.精神行为治疗

　　(1)要诚恳耐心严肃的态度对待患者充分取得患者信任

　　(2)调节好家庭关系帮助建立与他人的良好关系

　　(3)作好细微的心理工作纠正患者对体重与进食的错误认识和顽固的偏见

　　2.饮食治疗 以良好的精神行为治疗为基础进行合理的饮食治疗会迅速获得明显效果因为没有任何药物比护理及饮食更重要

　　(1)AN：儿童按正常体重生长曲线成人用体重指数作为治疗指标治疗目标是每周体重增加225～1350g治疗开始时在维持体重所需要的基础上每天加2134J(510cal)热量的食物体重增长期每天每千克体重需要293～418J(70～100cal)热量;体重维持期需要167～251J(40～60cal)热量另一方法是在维持标准体重所需要的热量上加10%～20%

　　对严重营养不良及危及生命者可用鼻饲或静脉营养方法给病人液体食物可使之多进热量

　　(2)BN：BN病人饮食调配应注意多变换食物种类应以碳水化合物为主间断吃些蔬菜和水果以延长进食时间以适当脂肪食延后胃排空时间BN者应坐位进食进热食不用手指抓食做进餐记录

　　3.药物治疗 治疗AN的药物主要针对患者对食物的焦虑改善胃排空的功能及恢复下丘脑-垂体-性腺轴的功能由于体重恢复后抑郁症常可改善故应观察一阶段后再决定是否需要抗抑郁药物治疗

　　(1)抗精神抑郁药：氯丙嗪(chlorpromazine)：能阻断中枢多巴胺受体的抗精神病药一般25～100mg/次2～3次/d目前认为AN的心理异常可能是中枢神经系统多巴胺活性增强的结果服后对饮食的焦虑减轻

　　丙米嗪(imiprimine)：为三环抗抑郁药25～35mg/次3次/d抑郁症在AN患者中相当普遍部分AN患者在恢复正常饮食后仍有抑郁症应用丙米嗪后能防止AN正常饮食后仍处在抑郁状态

　　劳拉西泮(lorazepam)：为短效的苯二氮卓类0.5～1mg/次或同类药奥沙西泮(oxazepam)15mg服用此药有抗焦虑增强食欲的作用

　　(2)促进胃肠运动药：常用药物有两类：①多巴胺受体阻滞剂如甲氧氯普胺;②胆碱能制剂如氯贝胆碱服用后促进胃排空缓解餐后饱胀胃部不适等症状

　　(3)锌制剂(硫酸锌)：锌缺乏症与AN的临床症状相似以硫酸锌45～90mg/d治疗8～16个月后部分患者月经来潮获得较好的效果

　　(4)促性腺激素释放激素(LHRH)：泵输注每90min自动皮下注射12.5mg经短期治疗后食欲改善体重增加精神好转月经来潮

　　(5)西布曲明

　　(二)预后

　　患者若不接受积极治疗死亡率高达5%～20%死亡的原因可能是自杀营养不良感染心脏抑制若积极接受治疗预后较好患者经过一定时期治疗后就可能获得明显的营养改善体重增加月经来潮若治疗彻底复发率较低但部分患者可能会发生情感异常